早期干预促进新生儿缺氧缺血性脑病患儿智力及行为发育的临床观察

1、论著早期干预促进新生儿缺氧缺血性脑病患儿智力及行为发育的临床观察许丽芳赵萍周春梅张伟忠作者单位:516001广东省惠州市惠阳区保健院【摘要】目的探讨早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE 患儿智力及行为发育的影响。方法将76例HIE 患儿分为干预组40例,对照组36例;仅干预组接受早期干预,两组患儿接受相同的育儿知识,由专人定期进行体格发育与神经系统检查及智力测定。结果干预组在1岁和2岁时智力发育指数(M DI 为100.412.8、112.213.1,运动发育指数(PDI 为97.811.4、102.612.6,明显高于对照组(91.513.8、101.514.0和85.613.2、91.3

2、15.1,差异非常显著(P 0.01;干预组脑瘫、智力低下、癫痫发生例数明显低于对照组,差异亦非常显著(P 0.01。结论对HIE 患儿进行早期干预可改善其智力及行为发育,减少伤残,降低脑瘫、癫痫的发生率。【关键词】新生儿缺氧缺血性脑病;早期干预;智力;行为发育;促进Clinical effect of early intervention on infants with hypoxic ischemic enceph alop athy XU Lifang ,ZH AO Ping ,ZHOU Chunmei ,et al .Department o f Pediatrics ,Huiyang

3、 Health Care Center for Women and Children ,Guangdong ,Huizhou 516001【Abstract 】Objective T o investigate the clinical effect of early intervention on intelligential andphysical development in in fants with hypoxic ischemic encephalopathy (HIE .Methods 76in fants with HIE were di 2vided into interve

4、ntion group (n =40and control group (n =36.Early intervention was applied in intervention group.All the in fants accepted the same education as other children did.The physical and neurological conditions and intelligence test were studied regularly.R esults At the age of 1year and 2years ,the mental

5、 development index (M DI of intervention group was 100.412.8and 112.213.1respectively ,the physical development index (PDI was 97.811.4and 102.612.6respectively.The parameters were significantly higher than those of the control group (M DI :91.513.8,101.514.0;PDI :85.613.2,91.315.1(P 0.01.The incide

6、nce of cerebral palsy ,disability and epilepsy was significantly lower in intervention group than that in control group (P 0.01.Conclusion Early intervention for the in fants with HIE can im prove their intelligential and behavior development ,and reduce the incidence of disability ,cerebral palsy a

7、nd epilepsy.【K ey w ords 】neonatal hypoxic ischemic encephalopathy ;early intervention ;intelligence ;behavior develop 2ment ;im provement中、重度新生儿缺氧缺血性脑病(HIE 是新生儿期致残的主要原因,对其进行早期干预治疗至关重要。本文将76例HIE 患儿随机分为干预组(40例与对照组(36例进行治疗比较,结果分析如下。1资料与方法111病人来源本市出生并随访2年的中、重度HIE 患儿76例为研究对象,均符合杭州会议HIE 诊断标准1,且经头颅CT 检查确诊

8、并除外先天性及遗传代谢性疾病。76例均为足月儿,出生时有不同程度的窒息史,其中轻度HIE 10例、中度51例、重度15例,按其收治先后随机分配原则分为干预组40例和未干预组(即家人拒绝干预治疗36例。两组HIE 患儿均于确诊后接受相同的综合治疗,出院后干预组接受系统的干预训练。两组患儿父母文化水平、职业分布、经济收入、家庭结构及居住社会环境相仿,基本情况见表1。112方法(1新生儿行为神经测定(NBNA :新生儿期采用鲍表1两组HIE 患儿一般资料比较组别例数Apgar 评分3471214d N BNA 评分0.050.050.050.05注:N BNA :新生儿行为神经测定秀兰2制定的NBN

9、A ,于生后78d 、1214d 接受NBNA 评分。(2干预措施:根据婴幼儿发育规律及小儿存在的功能缺陷,参照鲍秀兰编著的03岁教育3制定早期干预措施,对干预组患儿在动作、语言、认知能力及个人社会交往四个方面进行训练,强调全身按摩。具体方法如下:选患儿吃奶后1h 左右,调节好室内温度、水浴后进行。按摩力度轻柔,沿皮肤表面柔和地推着皮下肌肉。头面部、手心、手背、足背等面积小的部位用手指尖按摩,胸腹背等面积大的部位用手掌作顺时针方向按摩,四肢则用手掌作环行按摩,按摩时进行母子交流,边按摩边和患儿说话,并观察孩儿的表情变化,每日按摩12次,每次1520min 。对肢体活动障碍、肌张力改变及确诊为脑

10、瘫或疑 似脑瘫的患儿做手法运动治疗,同时辅以针灸、理疗。每次治疗30min,每天12次。(3干预的模式:以家庭为基础,指导家长在家中对患儿进行训练,1岁内每月指导家长1次,12岁每2月指导1次,每次要求了解小儿发育情况进行评估,根据小儿发育水平指导和教会下次干预计划的实施。(4智能测试:采用湖南医科大学编制的Bayley婴儿智能发育量表分别在生后每隔36月测查两组患儿的智力发育指数(M DI、运动发育指数(PDI,并检查神经系统后遗症的发生情况。(5保健措施:两组小儿接受常规体格检查和育儿指导。113统计学方法测量数据用均值标准差表示,组间比较采用2检验,t检验,P0.050.050.050.

11、05 212两组患儿M DI、PDI比较见表3。表3两组HIE患儿M DI、PDI比较 xs组别例数M DI1岁2岁P DI1岁2岁干预组40100.412.8112.213.197.811.4102.612.6未干预组3691.513.8101.514.085.613.291.315.1 t 2.9 3.4 4.3 3.5P值0.010.010.010.01 2.3两组患儿神经系统发育落后情况比较2年后干预组患儿智力低下1例,癫痫2例,肢体活动障碍1例,后遗症发生率为10%,康复率90%;而对照组中智力低下2例,运动障碍1例,小头畸形1例,癫痫3例,共济失调1例,后遗症发生率达22.2%,康

12、复率仅为77.8%,两组预后差异非常显著(P0.01。3讨论本研究结果表明,干预组患儿在1岁和2岁时M DI、PDI明显高于未干预组,差异非常显著;干预组中智力低下、运动障碍和脑瘫、癫痫的发病例数明显低于未干预组,即其康复率优于未干预组,说明早期干预对促进HIE患儿智力发育,防治智力低下、脑瘫等后遗症有一定效果,也充分说明了该干预方案切实可行,可推广应用,与国内外文献报道相符4,5。Weisglas 等5对79例高危儿的预后研究显示,有生物学高危因素儿童,生活在具有丰富刺激的环境中,其认知延迟的状况能得到改善,反之,无论生物学高危因素严重与否,如果在刺激贫乏的家庭环境中抚育,其认知发育水平是下

13、降的。2岁内是中枢神经系统发育最迅速、可塑性最强,代偿能力最好的脑发育关键期6。人脑的神经母细胞从妊娠到生后12月增殖最快,在有害因素的影响下,神经细胞生理学死亡增加,但脑的某些区域甚至在出生后还能再出现新的神经母细胞,晚期神经元移行在大脑皮层持续到生后5个月,在小脑皮层持续到生后12个月,当出现某一部位的神经损伤时,它们在功能上形成通路,包括轴突绕道投射,树突出现不寻常分叉,产生非常规的神经突触7,这种改变以年龄越小发育越快为特征。正是根据未成熟儿脑的发育特点,生后早期给予丰富、正性的环境刺激及体疗,及时发现问题并加以矫正偏离,使受损的大脑得以更大程度的康复,帮助他们克服潜在的严重问题,使大

14、脑得到充分的发育。国内外研究表明,中、重度HIE是新生儿期致残的主要原因,且缺氧缺血性脑损伤细胞死亡形式以凋亡为主8。凋亡是一持续时间长、进展较慢并可逆的过程,及时阻断它,可防止神经细胞迟发性死亡,减少甚至避免产生神经后遗症。由于细胞凋亡的持续和脑细胞的修复可从新生儿期开始,并延及新生儿期后数周、数月甚至于更长时间,因此仅有新生儿期治疗是不够的,而同时要强调HIE后期综合性治疗的必要性和康复的持续性,即遵循急性期抢救和恢复期康复并重的原则。由于新生儿及婴儿脑功能发育不完善,即使有脑损伤,也不一定很快出现神经系统症状,HIE患儿的定期随访检查可早期发现某些异常,指导对患儿尽早开始干预治疗。早期干

15、预是对8岁以前发育偏离正常或可能偏离正常的小儿有组织、有目的的综合康复治疗活动9,良好的育儿刺激对脑功能有重要的影响。本文采用家庭式的干预模式。家庭是小儿及其成员共同活动的天然场所,父母是儿童的有效教育者,家长对小儿的干预,增加了与小儿的接触机会,增加了母子之间语言的交流、亲情交融,这对小儿神经系统是良性刺激。通过定期随访,医生亲自示范,指导家人对患儿进行训练既生动形象,又易于理解、操作,克服了文化低的家庭参与干预的困难。良好的干预效果促进家庭健康行为发展,家长更有信心接受治疗,同时强调,有些措施对患儿发育的影响在短时间内不能显现出来,但训练时间越长,效果越明显,要避免家长因缺乏耐心而中止干预

16、的现象,必须向家长讲明干预的必要性、迫切性及HIE潜在危害,取得家长的配合,持之以恒,坚持不懈。通过儿童、父母、医生之间良好的互动关系,采用评估2训练2评估的途径,不断修正训练方案,从而达到更好的训练效果。参考文献1中华医学会儿科分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度.中华儿科杂志,1997,35:992100.2鲍秀兰,孙淑英主编.新生儿行为神经测定.第1版1北京:中国少年儿童出版社,1993.2402278.3鲍秀兰,孙淑英主编103岁教育1第1版1北京:北京少年儿童出版社,1993.2702278.4曹云,邵肖梅,周蓓华,等.新生儿缺氧缺血性脑病早期康复干预的临床疗效观察.中国实用儿科杂志,2002,17:167.5W eisglas K N,Baerts W,S m rk ovsky M,et al.E ffects of biological factors on the cognitiv