多发性骨髓瘤：从基础水平讲起深入浅出

1、回顾病例特点回顾病例特点 6969岁女性岁女性 多发性骨痛多发性骨痛 生化显示：进行性贫血、肾功能进行性恶化生化显示：进行性贫血、肾功能进行性恶化、高尿酸血症、高钙血症、反复感染、高尿酸血症、高钙血症、反复感染 血沉快血沉快（95-140mm/h95-140mm/h） 尿尿22微球蛋白微球蛋白6602.1ug/l6602.1ug/l（670-1310670-1310） 血清蛋白电泳：血清蛋白电泳：可见可见M M蛋白蛋白 血清固定电泳：血清固定电泳：M M蛋白成分为蛋白成分为IgGIgG型型 骨髓穿刺骨髓穿刺活检确诊为活检确诊为多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 死亡原因：感染性休克死亡原因：感染性休克

2、慢性肾衰竭慢性肾衰竭NoImage煤炭总医院 内干科 王春玲多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiple myeloma(multiple myeloma，MM)MM) 凋亡凋亡(细胞程序化死亡细胞程序化死亡)正常浆细胞正常浆细胞骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞异常克隆异常克隆M蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能骨髓瘤细胞的发生骨髓瘤细胞的发生p NCCE2014年MM指南：美国男性平均患病年龄62岁（75%高于70岁），女性平均61岁（79%高于70岁） p 男性多于女性p 血液系统疾病中仅次于淋巴瘤流行病学特点流行病学特点骨骼破坏骨骼破坏骨痛骨痛病理性骨折病理性骨折串珠样结节串珠样结节贫血贫血孤立性骨髓瘤

3、孤立性骨髓瘤不是所有病人都有上述表现不是所有病人都有上述表现 器官肿大（肝脾淋巴结）器官肿大（肝脾淋巴结）神经损害（截瘫，神经损害（截瘫，POEMSPOEMS综合征）综合征）髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤浆细胞白血病浆细胞白血病髓外浸润髓外浸润原因是游离轻链、高钙血症、高尿酸血症第二位的死亡原因 评估肿瘤负荷及预后评估肿瘤负荷及预后检查项目结果参考值尿kap轻链91.90.00-7.1mg/L尿Lam轻链3.720.00-3.9mg/L5060901005060室温室温中国中国MMMM的诊断标准（的诊断标准（20142014诊疗指南）诊疗指南）有症状有症状MMMM诊断标准（满足全部诊断标准（满足全部3

4、3条标准）条标准） 1. 1. BMBM单克隆浆细胞单克隆浆细胞比例比例1010% %和或组织活和或组织活检证明有浆细胞瘤。检证明有浆细胞瘤。 2. 2. 血清和（或）尿出现血清和（或）尿出现单克隆单克隆M M蛋白蛋白。 3. 3. 骨髓瘤相关的器官功能障碍。骨髓瘤相关的器官功能障碍。 单克隆单克隆M M蛋白：蛋白：高球蛋白血症是本病重要特点高球蛋白血症是本病重要特点之一之一 , , 是是M M蛋白增高所致。蛋白增高所致。 检测检测方法：血清蛋白电泳方法：血清蛋白电泳 血清免疫电泳血清免疫电泳（免疫（免疫固定电泳）固定电泳）VHVHVLCLVLCLS-SS-SM蛋白有三种类型：免疫球蛋白分子游

5、离的轻链某种重链的片段多发性骨髓瘤分型重链： 链 IgG型 链 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型轻链：1Alb2 Alb 1 2 +-加样加样血清蛋白电泳血清蛋白电泳(醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜) 正常人正常人:Alb:Alb、11、22、！ M M蛋白蛋白: :在电泳的区带之前 (间) 或 、 2 间可见单峰。 Alb 1 2 M 蛋白峰蛋白峰+-加样加样 Alb 1 2 多发性骨髓瘤分型重链： 链 IgG型 链 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型轻链： 蛋白质在蛋白质在PH8.8PH8.8电泳电泳BufferBuffer先分离先分离 电泳后的蛋白与相应的电泳

6、后的蛋白与相应的5 5种抗血清种抗血清（IgGIgG）、）、（IgAIgA）、）、（IgMIgM）和轻链）和轻链、（包括游离、（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上血清免疫固定电泳（血清免疫固定电泳（IFE） IgG- IgG-型型IgG-IgG-型型 IgA- IgA-型型 IgM- IgM-型型多发性骨髓瘤分型重链： 链 IgG型 链 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型轻链：血尿M蛋白检查 骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上。 瘤细胞的特点是瘤细胞的特点是个体较大个体较大，圆形或卵圆形，圆形或卵圆形核仁核仁1

7、212个个，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和蛋白质晶体，蛋白质晶体，胞浆量较丰富胞浆量较丰富，嗜碱性强。，嗜碱性强。 瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布骨髓象骨髓象 火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于多见于IgA型多发性骨髓瘤。型多发性骨髓瘤。鉴别诊断鉴别诊断1.1.反应性浆细胞增多反应性浆细胞增多症：症： 慢性炎症、结核、伤寒、红斑狼疮、肝硬慢性炎症、结核、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病化、转

8、移癌等疾病 浆细胞一般均小于浆细胞一般均小于1010，且多为成熟浆细，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。胞，无形态学异常。2.2.巨球蛋白血症巨球蛋白血症（WMWM） 临床表现相似，但很少有溶骨性病变。临床表现相似，但很少有溶骨性病变。 血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测定定IgMIgM明显升高，其他类型免疫球蛋白下降明显升高，其他类型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），（正常的免疫球蛋白受抑制）， 血清蛋白电泳可见血清蛋白电泳可见r r区表现为窄底高峰的区表现为窄底高峰的M M成分成分 血清免疫固定电泳出现一浓染条带，尿本血清免疫固定电泳出现一浓染条

9、带，尿本周氏蛋白电泳可阳性，血尿周氏蛋白电泳可阳性，血尿B2-MGB2-MG明显升高明显升高 骨髓涂片浆细胞呈淋巴样骨髓涂片浆细胞呈淋巴样。中国中国MMMM的诊断标准（的诊断标准（20142014诊疗指南）诊疗指南）有症状有症状MMMM诊断标准（满足全部诊断标准（满足全部3 3条标准）条标准） 1. 1. BMBM单克隆浆细胞单克隆浆细胞比例比例1010% %和或组织活检证明有浆细和或组织活检证明有浆细胞瘤。胞瘤。 2. 2. 血清和（或）尿出现血清和（或）尿出现单克隆单克隆M M蛋白蛋白。 3. 3. 骨髓瘤相关的器官功能障碍。骨髓瘤相关的器官功能障碍。NCCN2014NCCN2014年年M

10、MMM指南指南初始诊断检查孤立性浆细胞瘤冒烟型（无症状性）活动型（症状性）局部放疗随访观察化疗干细胞移植治疗治疗辅助治疗辅助治疗 骨病骨病 双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物（帕米磷酸二钠和唑来膦酸）：（帕米磷酸二钠和唑来膦酸）：所有接受所有接受MMMM主要治疗的患者主要治疗的患者 放疗：放疗：局部姑息性局部姑息性 手术、止痛手术、止痛 高钙血症高钙血症：补水、呋塞米、双磷酸盐、类固醇和或降：补水、呋塞米、双磷酸盐、类固醇和或降钙素钙素 高粘滞血症：高粘滞血症：血浆置换血浆置换 贫血：贫血：EPOEPO 感染：感染：预防及治疗预防及治疗 肾功能不全：肾功能不全：避免肾毒性药物，监测肾功能避免肾毒性药

11、物，监测肾功能 凝血凝血/ /血栓形成：血栓形成：预防抗凝预防抗凝MMMM诊疗医嘱参考诊疗医嘱参考长期医嘱1.一般常规医嘱： 血液内科常规护理 护理等级（据病情） 饮食（根据合并疾病情况）2.体质差者，可给予营养支持：高糖、脂乳或氨基酸3.合并高钙血症者：水化，补液2000-3000ml/d，利尿（尿量1500ml/d），双磷酸盐（静脉用药为短期医嘱使用）、糖皮质激素或降钙素4.合并感染者：静脉抗生素短期医嘱1.常规检查：血常规+手工分类、尿常规、便常规+OB、凝血四项、3P+DD、生化全项、输血前普查乙肝两对半，必要时HBV-DNA、血尿2微球蛋白、IgG/IgA/IgM/k轻链、l轻链、2

12、4小时尿k轻链+l轻链、血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、血清免疫固定电泳（DE专用）、血清游离轻链检测、骨髓活检加常规、骨髓病理、骨髓常规染色体核型及荧光原味杂交FISHECG、UCG胸片正侧位，必要时胸部CT骨骼X平片、CT、MRI或PET-CT必要的书面文字签字2.可选临时医嘱1）凝血因子活性2）血栓弹力图3）骨痛明显者考虑合并骨病：双磷酸盐4）贫血明显者：贫血测定和铁代谢：吸氧、EPO、必要时输悬浮红细胞5）肾功能不全：水化、利尿、必要时血液净化6）合并发热或怀疑感染者：病原学培养及药敏、结核抗体、PPD、CRP、降钙素原检测，抗感染治疗7）合并高黏血症者：血液黏滞度测定，可考虑血浆置换

13、8）择期化疗：据病情、ISS分期、疾病类型及经济情况选择合适方案，拟行自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物谢谢 谢！谢！巨球蛋白血症（WM） 有贫血、出血倾向、高粘滞血症及雷诺现象、神有贫血、出血倾向、高粘滞血症及雷诺现象、神经系统症状、肾功能损害及蛋白尿及反复感染等经系统症状、肾功能损害及蛋白尿及反复感染等，但很少有溶骨性病变。，但很少有溶骨性病变。 血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测定血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测定IgM明显升高，明显升高， IgM大于大于30g/L，其他类型免疫球蛋，其他类型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），白下降（正常的免疫球蛋白受抑制）， 血清蛋白电泳可