急慢性肾脏病诊治策略

1、K/DOQI ，2002 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性提示早期发现、诊断和干预的重要性 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRD（终末期肾病）（终末期肾病）肾小管间质纤维化的病理特点肾小管间质纤维化的病理特点肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化所有肾脏疾病的共同病理改变所有肾脏疾病的共同病理改变 决定肾功能进行性衰竭速度决定肾功能进行性衰竭速度 0-2-4-6-8-10-12-1493 95 98 101 104 107 110 113 116 119r =

2、0.69; P0.05JNC130/85 (100)140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压平均动脉压 MAP( (mmHg) )JNC120/8(93)Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl):S 35-42.Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565风险比风险比: 1.72P0.001ESRD发生率发生率%年年605040302010001234 SBP140mm Hg SBP140mm HgRENAAL研究：收缩压与研究：收缩压与ES

3、RD发生率的关系发生率的关系Arch Intern Med 1993;s76-s71收缩压与肾脏终点的关系收缩压与肾脏终点的关系收缩压与所有原因死亡的关系收缩压与所有原因死亡的关系IDNT研究研究: 收缩压收缩压120mmHg肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险增加肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险增加Berl T, et al. JASN. 2005; 16: 2170-21791.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=531801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53180ln(肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险)ln(总体死亡率的相对风险总体死亡率的相对风

4、险)参考值参考值参考值参考值Gall et al., Diabetes (44):Nov. 1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*1652544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5基线蛋白尿水平基线蛋白尿水平 (mg/g)基线收缩压水平基线收缩压水平 (mm Hg)ESRD HR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是蛋白尿是ESRD的最强预测因子的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重蛋白尿达

5、标是重中之重RENAAL研究研究: 基线收缩压或蛋白尿对基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响的影响Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608C6甲基化：甲基化：- 亲脂性亲脂性,快速到达作用靶位快速到达作用靶位- 组织渗透组织渗透, 靶器官浓度高靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键结构：双键结构：- 糖皮质激素作用糖皮质激素作用 - 盐皮质激素作用盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化：位羟基化：- 才具有抗炎作用才具有抗炎作用 - 若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化- 肝功能不

6、全时则不能转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效C9位氟化：位氟化：- 抗炎活性抗炎活性- 对对HPA轴的抑制轴的抑制- 肌肉毒性肌肉毒性同时增加疗效和副作用同时增加疗效和副作用Pharmacokinetics and pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids. David Czock et., Clin Pharmacokinet 2005:44(1):61- 98血管紧张素元血管紧张素元血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIT-PACathepsin GtoninAT1

7、RACE肾素肾素激肽激肽NEP 24.11Ang-（1-7）carboxypeptidaseInactive fragmentsACEChymaseCAGEAT2RARBARF 1%医院获得性ARF的发生率医院获得性ARF的发生率20%4%0%5%10%15%20%25%1 发病率：发病率：200例例/百万人百万人/每年每年R2=0.3962P=0.007RiskInjuryScr0.3mg/dl(25umd/L)0.3mg/dl(25umd/L)较基线值较基线值50GFR2525尿量尿量0.5ml/kg/h5050尿量尿量300%300%或或4.0mg/dl4.0mg/dl急性升高急性升高0

8、.5mg/dl0.5mg/dlGFR7575尿量尿量44周周终末期肾病终末期肾病33个月个月GFR标准（标准（Scr）尿量标准尿量标准FailureLossESKD高敏感性高敏感性高特异性高特异性AKI分级的分级的RIFLE标准标准Nephron Clin Pract 2008;109:c182c187Nephron Clin Pract 2008;109:c182c187Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al . Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA, 2005, 294(7):813818 缺血缺血肾毒性物质肾毒性物质小管损伤小管损伤（近端小管和升支粗段）（近端小管和升支粗段）血管收缩血管收缩肾素血管肾素血管 紧紧张素张素内皮素内皮素前列腺素前列腺素NO管型阻塞管型阻塞小管回漏小管回漏间质炎症间质炎症？直接损伤？直接损伤肾小球肾小球GFR少尿少尿小管液流量