钬激光下肢静脉曲张腔内治疗临床研究

1、钬激光下肢静脉曲张腔内治疗临床研究作者：褚雪峰，缪秀华，圣小平，张松贵，许晓萍，陈正言 【摘要】 目的： 探讨钬激光治疗下肢静脉曲张的机理。方法：（1）对经钬激光治疗术后的下肢静脉曲张患者进行彩色多谱勒超声监测；（2）对离体大隐静脉进行实验，比较大隐静脉内不同介质在钬激光作用于血管壁过程中的影响；（3）活体治疗后的大隐静脉段病理检查；（4）术前术后血D-二聚体、纤维蛋白原值比较分析。结果：（1）治疗后大隐静脉腔内即见实性回声，随诊发现回声逐渐增强，大隐静脉内径均比术前有不同程度缩小，腔内无血流信号；（2）、病理显示，钬激光治疗后大隐静脉内皮消失，内、中、外膜均不同程度的变性、坏死；（3）血管内

2、不同介质直接影响钬激光对血管壁的作用结果；（4）手术前、后血D-二聚体值比较差异有统计学意义（P?0.01），纤维蛋白原值比较差异有统计学意义（P?0.05）。结论：钬激光可诱导静脉壁增厚、挛缩、内径缩小，最终静脉闭锁。血液是钬激光作用于血管壁过程中的必需介质，术后存在有高凝状态。 【关键词】 下肢静脉曲张；钬激光 ；彩色多普勒超声检查 ；酶联免疫吸附试验 Abstract Objective: To research the mechanism of treatment for the phlebeurysma lower limbs with holmium laser. Methods:

3、（1）Colour Doppler supersonic monitoring was carried out on the patients treated for phlebeurysma lower limbs with holmium laser. （2）Experiments were conducted on greater saphenous vein in vitro; The effects of different media in greater saphenous vein were compared when holmium laser was affecting t

4、he blood vessel wall.（3）Pathological examinations were conducted on the greater saphenous vein section after treating the living body. （4）Contrast and analysis of D-dimer and hemaleucin original value in blood were made before and after operation. Results: （1）There was substantive echo in greater sa

5、phenous vein soon after the treatment. The substantive echo became strong when reexamined. The bore size became smaller in some ways. And there was no sign of blood flow in the cavity. （2）Pathological mechanism showed that the bast in greater saphenous vein disappeared after being treated by holmium

6、 laser. The inner, middle and outer membranes all denaturated or necrosed in some ways. （3）Different media in blood vessel affected the effect of holmium laser on blood vessel wall directly.（4）There was a remarkable difference in D-dimer (P0.01) and hemaleucin original value (P0.05) in blood before

7、and after the operation. Conclusion: Holmium laser can lead to thrombosis in greater saphenous vein .With destroying the normal structure of blood vessel wall, it causes the damaged vein wall to become thicker and contract. Thus the bore size becomes narrower. At last the vein is shutting. Blood is

8、the necessary medium when holmium laser is affecting the blood vessel wall. Blood congeals quicker after operation. Key words Phlebeurysma lower limbs；Holmium laser； Colour Doppler supersonic monitoring；Enzyme-linked immunosorbent assay 下肢静脉曲张是临床常见的周围血管疾病，传统的治疗方法为大隐静脉高位结扎加抽剥术，创伤大，切口多，并发症发生率相对较高。我院自2

9、005年3 月2006年12月将钬激光技术用于治疗下肢静脉曲张120例（148条患肢）。因其安全有效、微创、操作简便等优势，具有良好的临床应用前景，同时开展此项目的基础研究，需经长期随访及与其他术式进行随机对照观察方能得知其远期疗效。 1 材料与方法 1.1 材料 （1）德国产Dornier Medilas H型钬激光治疗仪。激光波长2.1 m，终端单脉冲激光输出能量为2001800 mJ，脉冲宽度为0.25 ms,激光脉冲重复频率为310 Hz，平均功率为15 W（可调），光纤回撤速度为0.5 cm/s；（2）彩色多普勒超声诊断仪；（3）传统手术剥离的静脉切成长约10 cm的静脉段。分别注入

10、生理盐水、抗凝血液、血浆等不同介质，待钬激光处理；（4）取经活体治疗后的大隐静脉段送病理检查；（5）采集术前及术后静脉血作血D-二聚体值、纤维蛋白原值测定。 1.2 方法 （1）使用彩色多普勒超声诊断仪对患者进行治疗前、后的超声探查及定期跟踪监测。了解隐静脉腔内血流变化情况；隐静脉腔内有无血栓形成；静脉血管壁的变化及血管腔内径的变化；有无下肢深静脉血栓形成；（2）将离体大隐静脉段分别在空虚状态、注入生理盐水、抗凝血液、血浆等不同介质后进行钬激光处理。送病理检查，比较分析大隐静脉内不同介质在钬激光作用于血管壁过程中的影响。处理时静脉段均置于生理盐水中，设定钬激光参数；频率10 Hz，输出功率15

11、 W，光纤回撤速度为0.5 cm/s，由同一人操作；（3）切取经活体治疗后的大隐静脉段送病理检查，研究血管壁在受到钬激光治疗后的病理变化类型及程度；（4）入院当日和术后第2 天分别采集静脉血检测血D-二聚体、纤维蛋白原值。D-二聚体采用ELISA法，凝血象采用日本CA-530血凝仪。比较手术前后血D-二聚体、纤维蛋白原值的变化。 13 统计学方法 采用自身配对t检验求得数据，Spss统计软件包进行分析，P?0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 治疗后大隐静脉腔内变化 治疗后即刻彩色多普勒超声探查静脉内见实性回声，探头加压不能压瘪，CDFI提示无血流信号。随诊发现大隐静脉腔内回声逐渐

12、增强，全程无血流。随诊1年以上56例（78条患肢）中患肢大隐静脉主干内见有不同程度的血流再通现象5条，其中3条患肢复发。所有病例术后即刻彩超探查及随诊复查均未见有深静脉血栓形成。2.2 治疗后大隐静脉管壁及内径变化 治疗后即刻彩色多普勒超声探查静脉管壁回声增强。术后1个月彩超复查见大隐静脉内膜粗糙，管壁增厚，管径变细，触诊大隐静脉主干呈条索状。术后6个月取隐股静脉入口下3 cm处彩超定点测量大隐静脉内径，与术前同一位置测得的大隐静脉内径值进行比较。得到随诊的82条患肢治疗后内径/治疗前内径2/3，其中36条患肢治疗后内径/治疗前内径1/2。 2.3 离体大隐静脉钬激光实验结果 无论是空虚状态还

13、是充满介质的离体静脉段经钬激光处理后均可见不同程度的局灶性凝固性坏死。空虚状态时静脉壁损伤仅局限于钬激光直接作用的部位，少数部位可深达全层。充满血液的静脉壁损伤范围最为广泛、均匀，可达静脉周径3/4以上。深度可达内膜和中层。而充满血浆及生理盐水的静脉壁损伤则呈明显节段性，与充满血液的静脉段相比，损伤的范围较小且程度较轻（图1、2）。 2.4 活体治疗后大隐静脉段组织病理学检查 病理检查显示经治疗过的大隐静脉内皮细胞消失，内、中、外膜均呈不同程度的变性、坏死，平滑肌细胞断裂，细胞核固缩（图3、4）。 2.5 治疗前后机体血凝状态变化 经治疗的120例患者中98 例术后第1天测定血D-二聚体水平和

14、纤维蛋白原水平均高于正常范围，手术前后D-二聚体值比较差异有统计学意义（P0.01），纤维蛋白原值比较差异有统计学意义（P0.05）（见表1）。 3 讨 论 对于单纯性下肢静脉曲张，最新的微创手术方法之一是静脉腔内激光治疗1。近年来国内多家医院相继开展了这一技术，但均选用的是半导体激光治疗仪。由于仪器自身条件的限制，在不同程度上影响了其治疗效果。钬激光是20世纪90年代问世的新型外科手术激光，临床显示对周围组织的热损伤最小2。张强等3 报道钬激光治疗下肢静脉曲张96例（99条患肢），褚雪峰等4报道采用腔内钬激光治疗下肢静脉曲张32例（38条患肢），均取得了满意的临床效果。 治疗后即刻彩色多普勒

15、超声探查大隐静脉腔内即充满实性低回声，且随诊发现回声逐渐增强。说明钬激光治疗可诱导静脉内血栓形成，血栓阻断了大隐静脉腔内血流。我们在开展此项目之初均未行大隐静脉高位结扎，但随诊1年以上的56例（78条患肢）中有5条患肢大隐静脉主干内见有不同程度的血流再通现象，其中3 条患肢复发。同时血栓客观上仍存在脱落导致肺梗死的危险，大隐静脉内近端血栓也可蔓延到股静脉形成深静脉血栓，故大隐静脉高位结扎可防治因扩张明显的大隐静脉闭塞不完全或再通导致复发的可能。 据离体大隐静脉钬激光实验结果推测，血管腔内不同介质将直接影响激光能量的传导。充满血液的静脉壁损伤范围最为广泛、均匀，可达静脉周径3/4以上，且深达内膜

16、和中层。由此可见血液是钬激光作用于血管壁过程中的必需介质。钬激光通过血液中的成分作为介质，造成静脉壁的间接热损伤，破坏了血管壁的正常结构，使静脉管壁增厚、挛缩、管径变细。加上大隐静脉内血栓的协同作用，最终导致静脉闭锁。 D-二聚体是交联纤维蛋白的特定降解产物，血中D-二聚体水平升高可间接反映体内血栓形成情况，对其检测可诊断深静脉血栓5。通过对接受钬激光治疗的患者术前、术后血浆D-二聚体、纤维蛋白原测定，并进行分析对比。结合术后血管彩超探查提示大隐静脉腔内充满低回声，而深静脉内无血栓形成，表明术后血浆D-二聚体升高与钬激光导致大隐静脉腔内血栓形成有关。手术后纤维蛋白原值较术前有明显升高，表明钬激光治疗术后存在有高凝状态。为防止术后深部静脉血栓形成应常规使用抗凝药物。 我们在实验中及治疗时设置了同样的钬激光参数，临床观察及病理检查均证实取得了良好疗效，未出现周围组织损伤产生的并发症。 【参考文献】 1 蒋米尔， 黄 英，李维敏，等. DIOMED激光治疗下肢静脉曲张J.临床外科杂志， 2003，11（5）：318 . 2 Kuo RL， Kim SC, Lingeman JE, et al. Holmium laser enucleat