学生健康状况信息登记表_第1页
学生健康状况信息登记表_第2页
学生健康状况信息登记表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、厦门市学校师生员工健康状况信息登记表 2020年4月19日姓名：性别： ¨男¨女年龄： 学校名称：翔安实验学校年级：九年级班级/院系：六班国籍：中国身份证号/护照号： 在厦居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（自己）： 监护人/紧急联系人电话 寒假期间是否离厦：¨是¨否目的地：寒假期间是否离厦：¨是¨否目的地：（若选“否”跳转至体温）居住/途经湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）居住/途经湖北省（除武汉市）（日期：），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）居住/途经境外（含港澳台）（日期：），返程日期：年 月 日或赴境

2、外（含港澳台）旅游（日期：）交通方式：¨ 飞机（班次）¨ 火车（车次）¨ 汽车（发车时间）¨ 自驾¨ 其它同行人姓名及联系方式：体温： 本人抵达厦门前 14 天：近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期：其他特别情况 （日期：）£无上述情形）本人目前健康状况（可多选）：发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛 气促 腹泻£无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报人姓名/身份证号码：

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课设设计

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论