外科系统首席医生病历质量评分表

1、浙江省台州医院首席医生诊疗质量评分标准（内科系统）试行科室住院号姓名首席医生得分检查日期检查者签名：项目标分考核要求评分方法扣分扣分原因诊断正确性101 .初步及入院诊断依据合理可靠、充分2 .诊断完整性多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）3 .修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日内确诊4 .门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合5 .主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录1 .缺初步诊断或诊断错误扣5分2 .缺入院诊断或诊断错误扣5分3 .不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分4

2、 .一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分5 .主要诊断错误扣7分6 .出院时未确诊扣4分7 .诊断不统一扣2分首次病程录71 .在入院后8小时内完成首次病程录2 .诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理3 .鉴别诊断4 .诊治方案具体合理明确5 .住院医师或以上医师书写1 .在8小时内未完成扣7分2 .重点不突出，逻辑性不强扣2分3 .无鉴别诊断扣4分，缺实质性鉴别诊断扣2分4 .辅检及治疗方案不具体各扣1分5 .非住院医师（无执业医师执照）书写扣2分三级查房101 .住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在24小时内查房2 .主管医师对新病人48小时内首次查房3 .主

3、管医师每天查房，其本人每3-5天记录病程一次4 .首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5 .首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识6 .上级医师应在48小时内签名1 .对新病人、危重、疑难及抢救病人24小时内无查房记录扣3分，未注明时、分扣0.2分2 .主管医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分3 .主管医师3-5天未记病程录扣1分4 .首席查房：按入院时间计，缺一次扣1分5 .无分析、无具体诊疗指导意见扣5分6 .48

4、小时内上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣0.5分病情讨论记录101.未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）1 .缺讨论扣5分，缺记录扣2分，缺上级医师签名扣0.5分2 .记录不全面扣2分分析2 .疑难病例讨论，记录规范全面3 .病情记录及分析（主症、体征、化验变化）4 .上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录5 .重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析6 .术后即时完成术后病程录7 .会诊目的明确，会诊结论执行情况记录8 .手术病人有麻醉会诊记录3 .病情变化未记录扣3分，分析欠详细扣2分4 .缺指示及

5、记录各扣3分，记录不全扣1分5 .缺辅检记录分析扣2分，缺病理报告记录扣3分6 .缺即时完成术后录扣2分，记录简单、缺术后具体用药各扣1分7 .目的欠明确病历无记录扣1分，执行未记录扣1分8 .麻醉会诊缺记录扣3分，记录不完整，缺一项扣1分知情谈话记录201 .危重、术前病人或有创操作、麻醉、输血知情同意书记录2 .入院后72小时内或术后病情告知3 .术前知情谈话操作医师签字4 .医师、患方签字1 .缺一种记录扣10分，记录有缺陷扣4分2 .缺知情谈话扣8分，谈话不规范扣6分3 .缺操作医师签字扣3分4 .缺医师、患方签字各扣5分，缺与患者关系、时间填写各扣2分5 .缺告知书或授权书扣10分检

6、查合理及时151 .按病合理及时检查2 .医嘱与检查结果一致3 .特殊检查及有创操作记录1 .检查不合理不得分（三项以上检查不合理）2 .检查不及时一次扣4分（未开出或可以及时完成的未及时完成）3 .医嘱与检查结果不一致扣4分4 .特殊检查、有创操作缺记录扣7分治疗合理性151 .规范使用抗生素2 .药物使用合理3 .疗效观察、分析记录1. 1用抗生素缺有样必采扣5分1.2抗生素选用缺依据扣5分2. 更换抗生素缺记录扣3分3. 辅助用药过多扣3分（三种以上）4. 二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分5. 缺病程观察及分析记录扣3分出院录、死亡记录81 .住院期间的主要检查，治疗及效果2 .

7、出院时病人全身及局部状况3 .病人出院带药及注意事项4 .自动出院原因5 .死亡抢救经过及死亡时间记录6 .需住院医师（三年内）及主治医师双签名7 .出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间1 .缺出院（死亡）记录扣6分2 .记录缺一项扣1分3 .出院记录计分项目为1、2、3项，死亡记录为1、5项，缺一项扣0.5分，缺自动出院原因扣3分4 .死亡记录无死亡原因扣1分，缺时间记录扣0.2分5 .缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分6 .缺首次随访时间扣3分7 .注意事项缺乏针对性扣2分书写整洁51 .字体工整清楚、不涂改、不粘贴2 .医嘱书写清楚、准确、及时签名1 .字体不工整扣2分2 .涂改3

8、处扣1分，大于3处扣3分3 .关键字涂改扣5分4 .医嘱涂改一处扣0.5分浙江省台州医院首席医生诊疗质量评分表（外科系统）试行科室住院号姓名首席医生得分检查日期检查者签名：项目标分考核要求评分方法扣分扣分原因诊断正确性101 .初步及入院诊断依据合理可靠、充分2 .诊断完整性多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）3 .修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日内确诊4 .门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合5 .主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录1 .缺初步诊断或诊断错误扣5分2 .缺入院诊断或诊断错误扣5分3 .不完整

9、扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分4 .一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分5 .主要诊断错误扣7分6 .出院时未确诊扣4分7 .诊断不统一扣2分首次病程录71 .在入院后8小时内完成首次病程录2 .诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理3 .鉴别诊断4 .诊治方案具体合理明确5 .住院医师或以上医师书写1 .在8小时内未完成扣7分2 .重点不突出，逻辑性不强扣2分3 .无鉴别诊断扣4分4 .辅检及治疗方案不具体各扣1分5 .非住院医师（无执业医师执照）书写扣2分三级查房101 .住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在24小时内查房

10、2 .主管医师对新病人48小时内首次查房3 .主管医师每天查房，其本人每3-5天记录病程一次4 .首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5 .首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识6 .上级医师应在48小时内签名1 .对新病人、危重、疑难及抢救病人24小时内无查房记录扣3分，未注明时、分扣0.2分2 .主管医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分3 .主管医师3-5天未记病程录扣1分4 .首席查房：按入院时间计，缺一次扣1分

11、5 .无分析、无具体诊疗指导意见扣5分6 .48小时内上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣0.5分病情讨论分析记录101 .未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）2 .疑难病例讨论，记录规范全面3 .病情记录及分析（主症、体征、化验变化）4 .上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录5 .重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析6 .术后即时完成术后病程录7 .会诊目的明确，会诊结论执行情况记录8 .手术病人有麻醉会诊记录1 .缺讨论扣5分，缺记录扣2分，缺上级医师签名扣0.5分2 .记录不全面扣2分3 .病

12、情变化未记录扣3分，分析欠详细扣2分4 .缺指示及记录各扣3分，记录不全扣1分5 .缺辅检记录分析扣2分，缺病理报告记录扣3分6 .缺即时完成术后录扣2分，记录简单、缺术后具体用药各扣1分7 .目的欠明确病历无记录扣1分，执行未记录扣1分8 .麻醉会诊缺记录扣3分，记录不完整，缺一项扣1分手术合理/操作规范、记录完整151 .正确书写手术经过、病灶描述、主刀签字2 .完整记录病人抢救治疗经过、病危通知的合理性及记录3 .按级别分类手术4 .手术指征合理、术式正确5 .更改术式有谈话记录1 .越级手术或进修医师单独手术不得分2 .手术指征错误扣10分，术式选择错误扣6分，术式与术前不一致或更改，

13、未请示、谈话各扣3分3 .手术经过不确切扣5分，记录不及时扣2分4 .未描述病灶扣3分5 .术后病程记录书写不规范扣2分6 .术后谈话书写不规范扣2分7 .抢救记录描述不完整扣2分，有缺陷扣1分知情谈话记录151 .危重、术前病人、有创操作、输血知情同意记录2 .术前小结中术前诊断、手术指征、术前准备（包括各种内置物）、手术方式、术中、术后危险性及防范措施详细3 .入院后72小时内或术后病情告知4 .术前知情谈话操作医师签字5 .医、患方签字1 .缺一种记录扣10分，谈话不规范扣6分2 .缺主刀签名扣3分3 .缺医、患方签名各扣5分4 .缺术前小结扣3分，小结不规范扣2分5 .缺防范措施及危险

14、性扣3分6 .缺术前准备扣2分7 .缺告知书或授权书扣10分检查合理及时101 .按病合理及时检查2 .医嘱与检查结果一致3 .特殊检查及有创操作记录1 .检查不合理不得分（三项以上检查不合理）2 .检查不及时一次扣4分（未开出或可以及时完成的未及时完成）3 .医嘱与检查结果不一致扣4分4 .特殊检查、有创操作缺记录扣7分治疗合理性101. 规范使用抗生素2. 药物使用合理3. 疗效观察、分析记录1. 1用抗生素缺有样必采扣5分1.2抗生素选用缺依据扣5分1 .更换抗生素缺记录扣3分2 .辅助用药过多扣3分（三种以上）3 .二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分4 .缺病程观察及分析记录扣3分出院录、死亡记录81 .住院期间的主要检查，治疗及效果2 .出院时病人全身及局部状况3 .病人出院带药及注意事项4 .自动出院原因5 .死亡抢救经过及死亡时间记录6 .需住院医师（三年内）及主治医师双签名7 .出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间1 .缺出院（死亡）记录扣6