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盐盐源源王王氏氏医医院院患患者者减减免免优优惠惠申申请请表表就就诊诊科科室室:门门诊诊 住住院院 床床位位号号:住住院院号号/ /门门诊诊号号:户户主主姓姓名名:患患者者姓姓名名:性性 别别男男 女女 年年 龄龄医医疗疗证证号号:身身份份证证号号码码:家家庭庭住住址址:联联系系电电话话:疾疾病病诊诊断断 :入入院院时时间间年年 月月 日日总总费费用用:补补充充金金额额出出院院时时间间年年 月月 日日自自费费总总费费用用:主主管管医医生生签签字字:医医疗疗组组长长签签字字:优优惠惠申申请请原原因因:病病员员( (家家属属) )签签名名: :年年 月月 日日村村、组组或或单单位位调调查查意意见见: :签签章章经经办办人人签签名名: :年年 月月 日日医医院院医医保保办办/ /新新农农合合审审核核意意见见: 患患者者为为医医保保新新农农合合全全自自费费,考考虑虑患患者者和和其其家家庭庭实实际际情情况况,决决定定对对其其自自费费总总费费用用中中减减免免 元元,请请院院领领导导批批准准! 财财务务科科经经办办人人签签名名: :年年 月月 日日院院领领导导签签署署意意见见
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