护理疑难病例讨论

1、护理病例讨论记录表科室 时间 地点 主持人 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 入院诊断1.颅底骨折并气颅；2.额叶脑挫裂伤；3.蛛网膜下腔出血病例类型疑难 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划）参加讨论范围本科讨论 多学科（护理专家）讨论记录人 参加人员讨论意见：XXX护士长：今天我们针对8床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：1、针对本病例应着重做好哪些方面的护理？2、随着病情发展可能会有哪些变化？我们该如何处理？现在请XX护师汇报病例。XX护师：患者XXX，女，13岁，昨天21时左右坐摩托车不慎跌倒致伤头部，具体受伤情况不详，否认当时有短暂昏迷史，伤后自觉头痛，呈持续性胀痛，

2、伴呕吐多次，呕吐物为血性胃内容物，非喷射样，无视物模糊，无肢体抽搐，左侧枕部皮肤局部肿胀，无流血。遂由家人送至我院急诊就诊，完善颅脑CT检查后提示：1.额叶脑挫裂伤；2.蛛网膜下腔出血；3.气颅；4.枕骨左侧、左侧颞顶、顶骨骨折并头皮血肿。予脱水、营养脑神经、护胃等对症治疗后，收入我科进一步治疗。入院时神志呈轻度嗜睡状，查体尚能合作，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，枕部头皮肿胀，压痛明显，未扪及颅骨凹陷性骨折征，耳鼻道未见异常分泌物，颈无抵抗，肢体活动、肌力及肌张力检查未见明显异常，病理征未引出。患者受伤以来，精神较差，未进食，小便正常，大便未解。入院后曾呕吐血性胃内容物一次

3、，呈非喷射状，仍诉有头痛、头晕不适，今晨08:30见患者神志呈轻度模糊状，对答部分切题，T36.8，P80次分，R20次分，BP12176mmHg ，GCS评分13分（3.4.6），双侧瞳孔直径约4.0mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射明显迟钝。予急复查头颅CT检查提示：右额部硬膜外血肿，双侧额叶多发性脑挫裂伤，气颅较前吸收。胸片及骨盆片检查未见外伤X线征。现患者意识障碍逐渐加深、烦躁不安，拟下午行手术。XXX主管护师：该患者病情进展迅速，应着重做好意识、瞳孔及生命体征的观察。意识的观察，强调是观察意识的变化过程，发现意识障碍程度加深，及时通知医生处理；瞳孔的观察，强调注意观察瞳孔的变化情况

4、，发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致，注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别；生命体征的观察，血压升高提示颅内高压，如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。护理病例讨论记录表续表XXX护师：随着病情发展会出现血肿增大脑疝，根据GCS评分观察病情出现病情变化按脑疝的急救流程处理。立即采取正确体位，保持呼吸道通畅；20%甘露醇250ml快速静滴或静推，20%速尿20-40mg静推；吸氧；出现呼吸改变或呼吸停止时立即面罩加压给氧，气管插管，呼吸囊辅助呼吸，必要时送ICU行机械

5、通气，必要时协助头颅CT复查，做好急诊手术准备，送手术室。XXX护师：术后应注意保持呼吸道通畅，可减轻脑的继发性损伤，又可避免呼吸道感染颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多，易造成痰液阻塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。因此，应积极采取措施，如拍背、雾化吸入、协助排痰等。XXX护师：我们必须向患者家属交待病情，取得他们的理解与配合。患者意识不清、烦躁不安，应加强安全防护，专人陪护，加用床挡并用约束带适当约束，防止坠床、跌伤等意外伤害。XXX护士长：我同意以上各位的发言，以上护理措施均正确，无处理不当。颅脑外伤的病人重点的护理在于观察神经系统的体征和症状，保持呼吸道道通畅等。急性颅脑损伤