公立医院与基层协作面临挑战

1、    公立医院与基层协作面临挑战为了促进公立医院与基层医疗机构建立分工协作，一些地区开始探索不同的激励约束机制，包括政府对公立医院支援基层医疗机构的经费补偿、精神鼓励，政府对分工协作的工作目标考核，利用医保制度的激励约束等。但在实践过程中，公立医院与基层医疗机构分工协作仍面临着诸多挑战。公立医院与基层缺乏协作动力公立医院与基层医疗服务机构的合作模式是一个涉及行政、管理、技术等多层面的问题，模式的成功建立和运转，需要三方都满意：(1)政府满意。政府的投入希望医疗机构取得预期的社会公益目标，而只有行政、管理、保险、人事、技术以及财政等各方面相关人员转变观念

2、，充分认识到建立城乡医疗机构之间合作模式的必要性、复杂性，才能使推动这项工作具有真正的政策基础。(2)医务人员满意。合理的工作量与合理的报酬是医务人员满意的前提。当前，公立医院医生的超负荷工作已是公认的事实，而社区医生因数量稀缺、与所服务居民的数量配比不足，也在超负荷工作。因此，完善基层医疗服务机构的人员配备、建立有效的运行机制以保证双方的基本利益需求，是调动医生积极性、促使其主动改进医疗行为的重要保障。(3)患者满意。社区首诊和双向转诊能否实现，最终取决于是否真正方便了患者，是否获得了患者的认可和满意。患者到社区就诊的积极性需要慢慢培养，不可能一蹴而就。由于在短期内公立医院的付出大于回报，大

3、部分公立医院对发展基层服务的积极性不高。如果没有财政专项资金的支持，公立医院承担指导基层医疗的工作将很难持续发展。此外，医院的医务人员受现有绩效考核制度的制约，缺乏协作的动力。很多地区的社区卫生服务中心需要把创收作为工作重点，一定程度上影响了分工协作的开展。双向转诊遭遇下转难改变社区和上级医院之间忙闲不均的局面，拓展社区医院的发展空间，创建社区首诊和上下级医院之间的双向转诊制度，是一种减轻患者负担、提高大医院运作效率、增加社区医院效益的共赢模式。尽管双向转诊非常叫好，但医疗机构的双向转诊患者人次依然偏少，且未在更大范围内正式推行。建立双向转诊制度首先要具备3个基本条件：(1)合理的区域卫生规划

4、和医疗机构设置规划。(2)不同医疗机构的功能定位。(3)完善的标准体系。关于综合医院与社区卫生服务机构如何合作的研究有很多，但是，至今二者之间的衔接仍然不流畅，其原因涉及多方面，如机构之间的经济利益对立，缺乏统一的转诊标准和程序，社区卫生服务机构技术力量薄弱，综合医院的功能定位不准确等。具体分管社区卫生服务工作的领导认识、综合医院领导的认识和支持力度是影响二者合作情况的最主要因素;而医保报销等具体问题限制了居民的就医选择，也是造成双向转诊实施困难的重要原因。目前，双向转诊中的利益划分不清，导致双向转诊难：一方面，上转患者候诊时间长，未享受双向转诊的好处;另一方面，部分地区存在患者上转和下转手续

5、烦琐，需要再次支付起付线费用等问题。城镇居民基本医疗保险、医疗救助的社区首诊制、提高报销比例政策，只对部分人群有引导就医的作用，引导力度不强。有些医院混淆了病人下转与出院的关系，认为病人出院就是下转，这种做法既增加了社区卫生人员无效回访的工作量，也对社区居民造成一定困扰。缺乏监督考核和激励约束机制从理论上讲，政府对医院进行补偿，所补偿的是由于医院承担公益性医疗服务而造成的政策性亏损;政府只有对医院进行补助，才能满足医院正常运转需要，引导医院发展建设方向。但是，医院无法提供必要的成本信息，政府无从获得政策性亏损的数据支持，其补偿政策的制定很难避免主观性和盲目性。缺乏体现医院经营内在规律，以科学信

6、息基础为依托的医院成本管控体系，财政部门很难获取医疗服务成本信息，也缺乏对医院财务及资产监管的机制和手段，无法对医院的经济运行状况进行科学考评。政府对基层卫生机构的投入，存在力度不够、投向不合理、投入方式不科学、资金落实不到位等问题。大部分地区缺少医疗分工协作的质量控制和监督考核机制;分工协作缺乏配套措施和奖惩机制的支持，对于医院缺乏有效的制约和激励措施;部分地区分工协作的考核结果与医院的年终考评和奖惩相关性不强，影响了医院领导参与分工协作的积极性。            &

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