《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供资料表

1、许可证项目变更申请资料申 请 人： 身份证号： 单位名称： 二七年 月 日药品经营许可证变更许可登记事项审批表企业名称隶属部门（盖章）法定代表人（负责人）许可证号法人企业或主管部门意见联系电话许可事项变更经营范围注册地址法人代表人企业负责人质量管理负责人其它登记事项变更企业名称 2.其它申请变更事项具体内容变更内容：企业法定代表人（负责人）签字：年月日形式审查情况经办人（签字）：年月日科室审查意见负责人（签字）：年月日主管领导审批意见签字（章）：年月日局审批决定（盖章）：年月日注:本表一式三份（正面1） 受理编号： 号变更药品经营许可证现场评审表企业名称： 申 请 人：填报日期： 年 月 日受

2、理部门：张掖市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日（反面1）填 报 说 明1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。4、本表中有*号的项为换证企业填写。5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。（正面2）表一企业名称变更（申请）日期地 址经营面积 经济性质经营方式电 话法人代表职

3、 称从事药品经营管理工作年限企业负责人职 称从事药品经营管理工作年限质量负责人职 称从事药品经营管理工作年限经营范围固定资产*上年销售额*上年利税*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从业人员数总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它质量管理机构总人数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它营业场所面积（平方米）（ ）仓贮面积（平方米）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等变更后企业基本情况（反面2）续表一变更前后情况变更内容

4、前后变更内容前后变更内容前后所提交的文件、证件、资料目录许可证项目变更申请药品经营许可证变更许可事项审批表营业场所方位图药品布置平面图企业新增设施、设备目录声明及保证企业经营许可证营业执照（正面3）表二现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查项目组长：组员：组员：被审查企业意见企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）审查情况审查组组长签字： 年 月 日新增设施、设备目录序号名 称 用途地点数量状态1234567891011121314保证书张掖市食品药品监督管理局:1、本人 应聘为 药店质量负责人,保证在药店营业期间在职在岗，按质量负责人的职责做好药品质量管理工作。2、本药店保证维持质量负责人及质量体系运行的相对稳定，无特殊原因不得更改。如果违反以上保证，愿承担相应的法律责任。保证人：（签字）企业负责人：（签字） 年 月 日声 明张掖市食品药品监督管理局：本人在申请开办药品零售企业的过程中，按开办条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；