连续性血液净化的应用

1、连续性血液净化的应用连续性血液净化的应用BBRAUNSHARING EXPERTISE张 彬BBRAUNSHARING EXPERTISECBPCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。血液净化技术的总称。CBP的概念的概念BBRAUNSHARING EXPERTISEn19601960年年ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTn19771977年年KramerKramer等人将等人将CAVHCAVH首次应用于临床首次应用于临床n19821982年美国年美国FDAFDA

2、批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用n19951995年统一命名为年统一命名为CRRTCRRTn20002000年更名为持续性血液净化（年更名为持续性血液净化（CBP)CBP)持续性血液净化演变与发展持续性血液净化演变与发展简介简介 国内外的国内外的ICUICU中对中对CRRTCRRT的的应用很普遍，应用很普遍，由于由于CRRTCRRT的良好清除效应，液体平衡系统的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为及营养补充等支持疗法的功能，成为ICUICU中中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。持手段。BBRAUNSHARING

3、 EXPERTISE意意 义义n 是近年来急救医学领域最重要的是近年来急救医学领域最重要的 进展进展n 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾 病领域病领域n 多种危重病救治所需的辅助治疗多种危重病救治所需的辅助治疗 措施措施BBRAUNSHARING EXPERTISE特点特点BBRAUNSHARING EXPERTISE CRRTCRRT的优势的优势n稳定的血流动力学稳定的血流动力学n持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢的代谢n能够不断清除循环中存在的毒素或中分子能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质物质n按需要提供营养补充及药

4、物物治疗按需要提供营养补充及药物物治疗 溶质的清除：溶质的清除： 弥散弥散 对流对流 吸附吸附 BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制水的清除：水的清除：超滤超滤渗透渗透 弥散弥散: : 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。高浓度一侧转运至低浓度一侧。 BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制高浓度侧低浓度侧 对流对流 : : 在跨膜压（在跨膜压（TMPTMP）的作用

5、下，液体从压力高的一侧）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜中的溶质也随之通过半透膜. . 人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制 吸附吸附 : :溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果树脂上，从而达到清除的效果. .BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与

6、机制原理与机制BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S超滤：超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 渗透：渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。BBRAUNSHARING EXPERTISECVVH原理原理QB（QE= QR(0-15,000ml/h)+ QUF(0-2,000ml/h)QBQR(0-15,000ml/h)对流（吸附）清除溶质对流（吸附）清除溶质QR(0-15,000ml/h)B

7、BRAUNSHARING EXPERTISECRRT机的要素机的要素n 多泵系统多泵系统n 血液循环系统血液循环系统n 液体平衡控制系统液体平衡控制系统n 加温系统加温系统n 安全监控系统安全监控系统n 压力监测系统压力监测系统BBRAUNSHARING EXPERTISE物品的准备要素物品的准备要素n血滤机器血滤机器( (床边床边CRRTCRRT机）机）n血液滤过器血液滤过器n配套管路配套管路n置换液置换液n止血钳（止血钳（1616号）号）4 4把把n生理盐水生理盐水2000ml2000mln 肾脏疾病肾脏疾病n 非肾脏疾病非肾脏疾病BBRAUNSHARING EXPERTISE适应证适应证

8、肾脏疾病肾脏疾病急性肾衰（急性肾衰（ARFARF）n 高钾血症、酸中毒、肺水肿高钾血症、酸中毒、肺水肿n 心力衰竭心力衰竭n 脑水肿脑水肿n 高分解代谢高分解代谢n 急性呼吸窘迫征急性呼吸窘迫征n 血流动力学不稳定血流动力学不稳定n 心脏外科手术后心脏外科手术后n 心肌梗死心肌梗死n 脓毒症脓毒症BBRAUNSHARING EXPERTISE适应证适应证慢性肾衰维持透析者慢性肾衰维持透析者n 急性肺水肿急性肺水肿n 血流动力学不稳定血流动力学不稳定n 少尿患者需要大量补液少尿患者需要大量补液n 全静脉营养全静脉营养n 慢性液体潴留慢性液体潴留n 肾性水肿肾性水肿n 慢性液体潴留慢性液体潴留n

9、腹水腹水非肾脏疾病非肾脏疾病n 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征n 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征n 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征n 横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征n 重症急性坏死性胰腺炎重症急性坏死性胰腺炎n 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n 严重烧伤严重烧伤n 乳酸酸中毒乳酸酸中毒n 慢性心力衰竭慢性心力衰竭n 心肺旁路心肺旁路BBRAUNSHARING EXPERTISE适应证适应证n 酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱n 代谢性酸中毒代谢性酸中毒n 代谢性碱中毒代谢性碱中毒n 低钠血症低钠血症n 高钠血症高钠血症n 高钾血症高钾血症n 脓毒症脓毒症n 挤压综合征挤压

10、综合征n 热射病热射病n 肝性脑病肝性脑病n 药物或毒物中毒药物或毒物中毒BBRAUNSHARING EXPERTISE滤器的选择滤器的选择 n 超滤系数高，超滤系数大于超滤系数高，超滤系数大于40ml/mmhg/hour40ml/mmhg/hourn 通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高高n 滤过膜要求：生物相容性好（滤过膜要求：生物相容性好（补体系统可识别非补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素）生过敏毒素）截留分子量明确（通过中、小分子截留分子量明确（通过中、小分子物

11、质），高水分通透性、高溶质滤过率。物质），高水分通透性、高溶质滤过率。 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜合成膜n 依据病情选择适合的滤器依据病情选择适合的滤器。BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液要求置换液要求 n 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。置换液。n 电解质成分应接近血浆成分电解质成分应接近血浆成分n 直接进入血液，必须无菌、无致热原直接进

12、入血液，必须无菌、无致热原n 自配液参考大输液的标准自配液参考大输液的标准n 成品液要比自制液无菌质量好成品液要比自制液无菌质量好n 患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查检查 BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液配方置换液配方生理盐水2000ml5葡萄糖500ml5碳酸氢钠125ml25%硫酸镁1ml10葡萄糖酸钙 10ml15氯化钾5ml碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀置换液置换液 BBRAUNSHARING EXPERTISE碳酸氢

13、盐置换液（碳酸氢盐置换液（mmol/lmmol/l） 乳酸盐置换液（乳酸盐置换液（mmol/lmmol/l） NaNa+ +140140135135K K+ +2.52.52.02.0CaCa+1.51.51.751.75MgMg+0.50.50.750.75ClCl- -108.5108.5108108HCOHCO3 3- -3434LactatLactat- -3434n 根据公开文献配方修改根据公开文献配方修改, ,根据抗凝方式配置不同配方基础置换液根据抗凝方式配置不同配方基础置换液n 厂家生产袋装置换液在基础置换液上根据患者情况进行个体化调整厂家生产袋装置换液在基础置换液上根据患者情况

14、进行个体化调整BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液置换液BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液补充途径置换液补充途径前稀释：前稀释：n 优点：减少滤器凝血，超滤率优点：减少滤器凝血，超滤率 大大n 缺点：经过滤器的血液被稀释，缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加置换液用量需增加15%(50-15%(50-70L/70L/ 次）次）n 适用于：适用于： 需要大量超滤和高容量血液滤需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血而导致的滤器凝血 病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%40% 出血倾向的病人，减少

15、抗凝剂出血倾向的病人，减少抗凝剂用量用量后稀释：后稀释：n 优点：无血液稀释，可减优点：无血液稀释，可减少置换液量（少置换液量（2030L/2030L/次），次），溶质清除率高溶质清除率高n 缺点：缺点：UFRUFR有限，可能增加有限，可能增加凝血危险。凝血危险。n 适用：所有无特殊需要的适用：所有无特殊需要的CRRTCRRT治疗治疗BBRAUNSHARING EXPERTISEBBRAUNSHARING EXPERTISE血管通路血管通路中心静脉置管中心静脉置管 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉中心静脉置管不同位置的特点中心静脉置管不同位置的特点BBRAUNSHARING

16、 EXPERTISE置管置管部位部位优点优点缺点缺点股静脉股静脉置管技术要求低，致置管技术要求低，致命性并发症罕见命性并发症罕见 活动受限，留置时间短活动受限，留置时间短 锁骨下锁骨下静脉静脉舒适、易固定、留置舒适、易固定、留置时间长时间长 置管技术要求高，可能发置管技术要求高，可能发生致命性并发症，中心静生致命性并发症，中心静脉狭窄发生率高，凝血机脉狭窄发生率高，凝血机制障碍者禁忌制障碍者禁忌 颈内颈内静脉静脉留置时间长，中心静留置时间长，中心静脉狭窄发生率低，致脉狭窄发生率低，致命性并发症罕见命性并发症罕见不易固定，舒适度差不易固定，舒适度差 BBRAUNSHARING EXPERTISE

17、抗凝的选择抗凝的选择 抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全1 1、患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需、患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂要使用抗凝剂2 2、有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选、有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或用枸橼酸抗凝或 无抗凝方法无抗凝方法3 3、抗凝效果的检测与临床观察相结合、抗凝效果的检测与临床观察相结合 n .低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝n .局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝n .无抗凝剂无抗凝剂BBRAUNSHARING EXPERTISE抗凝技术抗凝技术BBRAUNSHARING

18、EXPERTISEn 生命体征生命体征n 液体平衡液体平衡n 血电解质及血气分析血电解质及血气分析n 出凝血功能出凝血功能n 预防感染预防感染n 避免不良反应避免不良反应 过敏反应、血管通路不畅及连接不良、过敏反应、血管通路不畅及连接不良、 体外循环凝血及血栓、出血、气栓、低温、体外循环凝血及血栓、出血、气栓、低温、 滤器功能丧失、水电解质平衡障碍、感染、滤器功能丧失、水电解质平衡障碍、感染、 营养丢失、液体管理不良反应营养丢失、液体管理不良反应治疗中的监护治疗中的监护BBRAUNSHARING EXPERTISE类型类型制定目标制定目标液体平衡液体平衡液体配制液体配制机器设备机器设备液体管理

19、液体管理液体管理中常见的不良反应液体管理中常见的不良反应原因原因目标不恰当目标不恰当 清除液体总量清除液体总量 液体清除率液体清除率测出入量测出入量 手动测量手动测量 自动测量自动测量记录错误记录错误计算错误计算错误置换液更换延误置换液更换延误置换液配制置换液配制透析液配制透析液配制药物配制药物配制非一体化泵系统非一体化泵系统不精确的平衡系统不精确的平衡系统温度控制不佳温度控制不佳误操作误操作随意改变医嘱随意改变医嘱不良反应不良反应容量负荷过重容量负荷过重低容量低容量血流动力学不稳血流动力学不稳不精确不精确泵的误差泵的误差不精确不精确不精确不精确血流动力学不稳定血流动力学不稳定电解质酸碱失衡电

20、解质酸碱失衡电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡感染风险感染风险增加滤器凝血增加滤器凝血容量过多容量过多/过少过少体温过低体温过低目标不能实现目标不能实现不恰当的液体平衡不恰当的液体平衡BBRAUNSHARING EXPERTISE1 1、动脉压动脉压 反映中心插管提供的血流量情况，低于反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg-200mmHg，应予，应予 以干预，以干预，与血流量负相关。与血流量负相关。2 2、滤器前压滤器前压 体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力 静脉压正相静脉压正相关；关；3 3、静脉压静脉压 显示血液流回体内的

21、阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于中应该大于10mmHg10mmHg，与血流量正相关，与血流量正相关4 4、滤出液压滤出液压 为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关均有关治疗中机器监测治疗中机器监测 BBRAUNSHARING EXPERTISE5 5、跨膜压（跨膜压（TMPTMP） 血液侧压力平均值与滤出液侧压力的差值，是计算值，其临床意血液侧压力平均值与滤出液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半

22、透膜（及中空纤维丝义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；6 6、空气监测空气监测 利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；7 7、漏血监测漏血监测 监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。失。 治疗中机器

23、监测治疗中机器监测 BBRAUNSHARING EXPERTISE报警报警 可能原因可能原因 处理方法处理方法 动脉压动脉压报警报警 血流量设定过高血流量设定过高 动脉管受压、扭曲动脉管受压、扭曲 插管在血管内部贴壁插管在血管内部贴壁 降低血流量降低血流量 检查血管通路检查血管通路 调整插管位置和患者体位调整插管位置和患者体位 滤器压滤器压报警报警 血流量、置换液量偏大血流量、置换液量偏大滤器堵塞滤器堵塞 设置合适的治疗参数设置合适的治疗参数 更换滤器更换滤器 静脉压静脉压上限报警上限报警 管路受压、扭曲管路受压、扭曲管路内有血栓形成管路内有血栓形成 检查血液管路检查血液管路 清除血凝块，或更换管路清除血凝块，或更换管路 治疗中机器报警处理治疗中机器报警处理 BBRAUNSHARING EXPERTISE报警报警 可能原因可能原因 处理方法处理方法 静脉压静脉压下限报警下限报警管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝静脉压传感器以前