《肠外与肠内营养支持》（课堂PPT）

1、 1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术）广泛小肠切除术70%80% （短肠综合征）（短肠综合征） 2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 （1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。 （2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，

2、可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。 (二二)脂肪脂肪 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至随着医药工业的

3、发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪世纪60年代初，由年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。的历史。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg.d，约占总能量的约占总能量的2030。 (三三)氨基酸氨基酸 氨基酸构成肠外营养中的氮源，现有的复方氨基酸氨基酸构成肠外营养中的氮源，现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、溶液

4、品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。与不平衡型氨基酸溶液。平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。养不良者的营养支持。 不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的

5、代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。而定。 (四四)维生素维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备

6、，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。液内，应用方便。 (五五) 微量元素微量元素 正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。时一般不会出现微量元素缺乏。长期长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些较有实际意义的包

7、括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。可达到预防微量元素缺乏的目的。 五、肠外营养支持的并发症及其防治五、肠外营养支持的并发症及其防治 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各段，不同于正

8、常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症（一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。技术熟练程度和导管质量等因素有关。1气胸气胸 2血管神经损伤血管神经损伤 3胸导管损伤胸导管损伤 4纵隔损纵隔损伤伤 5空气栓塞空气栓塞 6心脏损伤心脏损伤 7导管内血栓形成导管内血栓形成8导管错位或移位导管错位或移位 9静脉内血栓形成静脉内血栓形成 10血栓性静血栓性静脉炎脉炎 1匀浆制剂（匀浆膳匀浆制剂（匀浆膳, homogenized diet）

9、 2)匀浆膳组成匀浆膳组成 (1)氮源：来自富含蛋白质的自然食品，主要包括：氮源：来自富含蛋白质的自然食品，主要包括：乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下，蛋白质占总能量的般情况下，蛋白质占总能量的1520，肾功能障，肾功能障碍者。适当减少蛋白质比例。碍者。适当减少蛋白质比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的5060、肾功能不全时，可增至肾功能不全时，可增至70左右；但在糖耐量异常时，左右；但在糖耐量异常时，

10、则应有所降低。则应有所降低。 喂养管位置：匀浆膳可经鼻胃管或胃造喂养管位置：匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。瘘管内注入。 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被质还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。佳位置应在胃内。 3)匀浆膳的理化特性匀浆膳的理化特性 （1）营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的）营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味；风味； （2）既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素含量）既可采用有商品化的，又可自

11、行配制，营养素含量难以精确计算；难以精确计算； （3）受食物种类的限制，营养成分欠全面；）受食物种类的限制，营养成分欠全面； （4）营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致）营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞。喂养管堵塞。 (二二)要素膳要素膳(Elemental Diets ) 1.定义定义 要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。 要素膳又可称作化学配方膳，早在要素膳又可称作化学配方膳，早在20世纪世纪5060年年代已研制成功，

12、用于宇航员。由于要素膳能达到维持正代已研制成功，用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。 2组成组成 要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。量营养素配制而成。 (1)氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋

13、白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。 (2)碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 3.要素膳的理化特性要素膳的理化特性（1）化学成分明确，含量精确；）化学成分明确，含量精确；（2）无需消化即可吸收、无渣；）无需消化即可吸收、无渣；（3）性状为粉剂或液态，易溶解；）性状为粉剂或液态，易溶解；（4）标准热量为）标准热量为418kJ(1kcal)m1；（5）适口性差，不适宜口服。）适口性差，不适宜口服。 4.要素膳的临床应用要素膳的临床应用（1）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；谢患者； （2）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用；部分吸收功能即可应用；（3）炎性肠道疾病）炎性肠道疾病（4）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；）急、慢性胰腺炎；5.使用要素制剂应注意的