急性阑尾炎病例

1、鲁家沟中心卫生院住院病历首页科别外科.-门诊号：住院号： 4086姓名麻巧艳职业（工种）农民性别女住址 定西市安定区鲁家沟镇山林村民族汉族入院日期2009 年 1 月 19 日 3Pm年龄32 岁记录日期2009 年 1 月 19 日 3Pm籍贯甘肃省定西市病史陈述者 患者本人婚否已婚可靠程度 可靠主诉：转移性右下腹部疼痛不适2 天，加重 3 小时。现病史：患者于入院前 2 天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查， 经化验血常规发现 WBC 较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部

2、疼痛有所缓解，后在入院前 3 小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。婚姻史：已婚。家族遗传史：无明显家族遗传性疾病。体格检查T 36.5P80 次/分 、R 19 次/分Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无.-鲁家沟中心卫生院住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号：姓

3、 名：麻巧艳住院号： 4086黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧 Babinskis sign、Hoffmanns sign、C

4、haddocks sign、Oppenheims sign、Godens sign 均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。外科情况：转移性右下腹部疼痛不适 2 天，加重 3 小时。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。实验室及器械检查： WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17.初步诊断：急性阑尾炎.-鲁家沟中心卫生院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086首次病程记录2009/1/193Pm：麻巧艳 ，女，

5、32 岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民患者于入院前 2 天,无明显诱因出现上腹部不适， 后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现 WBC 较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前 3 小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。入院查体T 36.5 、P 80 次/分 、R 19 次/分、 Bp110/60Hmmg发育正常

6、，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。实验室及器械检查： WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17.初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、右下腹部疼痛不适2 天，加重 3 小时。2、查体：腹部平坦， 无明显胃肠型及包块； 腹肌无异常紧张， 肝、.-鲁家沟中心卫生院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣

7、音如常 ，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。3：实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17.鉴别诊断：1 急性消化性溃疡穿孔：无返酸、嗳气等溃疡病史。腹部透视示膈下无游离气体。2 右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，尿化验有红细胞。3 急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。诊疗计划：1：进一步检查1）相关化验、检查，血常规。.2）X 线胸、腹透视3）直肠指诊2 治疗计划1）请李永泉主治医师查看病人，确定诊断。2）立即手术2009/1/194Pm：谈话记录患者病情稳定，生命体征平稳，化验检查已回报，血常规提示 WBC稍高，初

8、步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟于今日上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同.-鲁家沟中心卫生院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086意手术并同意目前的治疗方案后签字。2009/1/194Pm术前小结麻巧艳，女， 32 岁。入院诊断：急性阑尾炎。病历摘要：患者于入院前2 天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC 较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3 小时上述症状加重

9、，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，入院查体：T 6.5 P80 次/分、R 19 次/分、Bp110/60Hmmg 发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看病人后建议手术治疗。手术方式：阑尾切除术麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术适应症：急性阑尾炎，手术禁忌症；无手术日期： 2009/1/19.

10、-鲁家沟中心卫生院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外和并发症，患者和家属同意手术治疗并签字, 现术前医嘱已开， 术前准备工作就绪。.-鲁家沟中心卫生院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086术后病程记录2009/1/197Pm：患者麻巧艳，女， 32 岁。“急性阑尾炎”患者，入院经明确诊断、完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约 9cm，周围脓肿。手术历时 80 分钟，术中补液约 700ml，术后安返病房后给予禁食水，抗炎

11、、补液治疗，嘱暂禁食水。2009/1/1910Pm：谈话记录患者病情稳定，生命体征平稳，向家属交代病情，阑尾切除术后病情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗炎，伤口换药等对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治疗方案后签字。2009/1/209Am主治医师查房记录患者一般情况平稳， 体温 36.9，血压 100/70mmHg，心率 80 次/ 分，伤口敷料干燥，无渗出。主治医师周和查看病人，示该患者术前诊断与术中所见相符，手术过程平稳顺利、效果良好，目前给予对症治疗即可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可停止血，上述医嘱已遵嘱执行。.-鲁家沟中心卫生院

12、住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 40862009/1/219Am患者精神尚可， 体温正常；今日患者术后第 2 天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。2009/1/229Am患者精神尚可， 体温正常；今日患者术后第 2 天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前，密切观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。2009/1/199Am患者病情平稳，精神尚可，体温正常；今日患者术后第 4 天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。，2009/1/269Am

13、出院小结姓名：麻巧艳，性别：女，年龄：32 岁，住院号为 4086入院时间： 2009 年 1 月 19 日，出院时间： 2009 年 1 月 26 日，住院天数 7天。入院诊断：急性阑尾炎入院时情况：转移性右下腹部疼痛不适2 天，加重 3 小时。体查：T 36.5 、P 80次/分 、R 19 次/分、 Bp110/60Hmmg腹部平坦，无.-鲁家沟中心卫生院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。实验室及器械检

14、查： WBC：22.7X10, N:0.83,L：0.17.治疗情况：患者入院后经完善检查及积极术前准备后，于2009年 1 月 19 日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。治疗结果：治愈出院诊断：急性阑尾炎出院医嘱： 1 注意休息及饮食， 2 随诊， 3 按时服药。复查预约： 2009 年 2 月 20 日医师：.-鲁家沟中心卫生院出院记录姓名：张晓萍X-线拍片号：/性别： 女年龄：17 岁住院号：心电图号：/入院日期： 2007/10/15出院日期： 2007/10/22住院天数： 7 天入院诊断： 慢性阑尾炎急性发作病历摘要

15、：（包括病情摘要、体查及实验室主要结果）张晓萍，女， 17 岁。主因转移性右下腹部疼痛 1 月加重 1 天入院。入院前患者 1 月患者出现胃部不适，后出现右下腹部疼痛，同时伴有恶心及呕吐，入院前 1 天上述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。入院查体右下腹部压痛， 反跳痛可疑， Rovsing Sing（+）。入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情：患者入院后经完善各项检查， 积极术前准备后于 2007 年 10 月 15 日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，伤口拆线，愈合良好。伤口 II/ 甲，今日经李永泉主治医师同意后结帐出院。出院诊断：慢性阑尾炎急性发作出院医嘱：1 注意休息及饮食，2随诊 。.-手术记录门诊号日期 2009年 1月 19日第1次住院号 4086姓名 麻巧艳性别女年 龄32 岁术前诊断： 急性阑尾炎术后诊断： 急性阑尾炎手术名称阑尾切除术手术者周和、祁军 、杨小英洗手护士高晓霞麻醉方式连续硬膜外麻醉麻醉者李向仁手术程序麻醉完全后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，于右下