病案管理制度流程工作职责

1、目录-1 - / 36第一章工作职责病案科主任工作职责一、在医院领导和医务科、质管办的指导下，履行工作职责。二、组织拟定病案管理学科中、长期建设发展规划、年度工作计 划和科室专项管理制度。三、统一安排科室的各项工作， 根据各组工作岗位职责、质量 监控标准经常督促检查，对发现的问题及时给予正确的指导意见， 定期向院领导报告工作。四、加强业务学习及对外交流，不断吸取和采用先进技术。掌握病案管理学科国内外发展动态，组织开展学术活动和新技术、新业务学习。五、制定科室工作人员继续教育计划，定期组织科内人员业务学习及技能培训，不断提高工作人员业务素质及技术水平。六、全面掌握科室工作人员的思想状况、工作表现

2、及业务技术能力。在科室建立良好的科风、 学风、医风，形成团结、健康向上的文化氛围。七、指导、监督、检查病案书写质量和病案管理质量，协调全院-1 - / 36病案管理工作的落实。八、组织人员做好病案相关数据的分析统计工作，支持临床研究及临床流行病学的研究。九、完成上级领导赋予的其他职责。- 2 - / 36 病案质控组工作人员工作职责一、掌握根据国家卫生部制定的病历书写基本规范（试行） 医院病历书写内涵标准及住院病历书写质量评价标准作 为病案质量评定标准和病案质量检查标准。二、按医院下发的病历书写要求认真检查病案质量， 将病案质量 问题及时向相关科室及人员反馈。三、每月月底统计汇总病案质量检查情

3、况， 针对病案质量检查中 出现的问题进行讨论并形成统一质控意见。四、定期与医务科、临床科室主任、医师共同交流、讨论病历质 量存在的问题。五、积极参与科内科研课题研究工作，总结工作经验，认真撰写 论文。六、热情接待院内医护人员的咨询，做到态度和蔼、语言亲切、 解答耐心。七、完成医院和科室交办的其他工作。3 / 36病案编码录入人员工作职责一、在科主任的领导下，保质保量地完成本职工作。二、负责出院病案的编码工作， 按照国际疾病分类的编码原则及 分类方法进行编码，编码时要求仔细、认真，注意检查核对，避 免差错；做到分类正确，编码准确。三、负责与信息科联系进行疾病诊断和手术（操作）名称字典 库的维护。

4、四、负责检查病案首页中疾病诊断和手术操作名称的录入质量 以及首页中影响疾病分类相关项目的审核， 发现问题及时通知有 关人员指导纠正。五、负责各临床科室对疾病分类资料的查询检索工作。六、努力学习专业知识，熟练掌握本职业务，在工作中有所创 新和发展；做好传、帮、带及岗位培训，完成科内安排的各项教 学任务。七、做好各项工作情况的登记、 统计，做到及时、 准确、清晰。 对于发现问题的病案，要及时督促整改。八、完成医院和科室交办的其他工作。4 / 365 / 36 病案整理人员工作职责一、在科主任的领导下，保质保量地完成本职工作。二、负责出院病历回收、检查、整理、流通、登记、移交等各项 工作。督促出院历

5、及时归档、资料完整、本册整洁、号序清晰。三、及时准确做好各项工作完成情况的登记，统计和上报。每月 将病案整理工作中发现的缺陷病案及逾期不改的缺陷病案情况 提交科室质控会研究并进行登记。四、熟练掌握本职业务，学习现代化管理技能，树立科研意识， 努力在本职工作中有所创新和发展。五、热情接待来科医务人员，协助提供近期出院病历归档情况， 帮助修改不符合整理要求的病案。六、认真检查和筛查不合格病案。 对病案缺陷及错误及时通知有 关科室及相关医务人员，督促其及时修改和补充并登记. 。七、做好病案整理组平时的各项准备工作， 完成医院和科室交办 的其他工作。6 / 36病案库房管理人员工作职责一、 在科主任的

6、领导下， 保质保量 地完成本职工作。二、病案库房负责住院病案的存储、保管和供应工作。对质量检 查组送达的病案逐份核对入库，按住院号集中上架。三、保障各科室、医务部、医保办、公检法等部门的纸质病案的 借阅。收集阅览、复印归还的病案并登记后装订上架。四、提供科研病案阅览。 按照住院病案封存管理规定要求协助医 务部对相关住院病案进行封存。 封存复印件的， 原件严格独立保 存，并做好登记。五、保持病案架的整齐清洁、温度和湿度适宜。爱护仪器设备， 爱护每份病案资料，发现破损及时修裱。六、负责开关住院病案库门锁，确保库房的安全。做好病案的防 火、防尘、防盗等安全工作。七、完成医院和科室交办的其他工作。7

7、/ 368 / 36 病案复印人员工作职责一、在科主任的领导下，保证质量地完成本职工作。二、严格按照国家卫生部复印病案有关规定和我院复印病案审批 标准进行病案复印。三、认真审核申请人提供的有关证明材料， 所有复印的病案都要 做好登记和签字，在复印病案资料上加盖相关专用章。四、对需复印病案资料的各类人员要做到热情服务，耐心解释。 对待患者及家属的提问，应仔细倾听、详细解答。五、遇患者或代理人无法提供病案复印相关证明材料， 但执意要 求复印时， 耐心做好解释工作， 必要时需上报领导寻求最佳解决 办法。六、认真做好病案复印后的核查排序工作， 对复印病案及时做好 标记、及时回库装订上架，并做好登记工作

8、。 七、完成医院 和科室交办的其他工作。9 / 36病案签收借阅人员工作职责一、严格按照国家卫生部病案借阅有关规定和我院借阅病案要求 进行病案借阅。二、为本院医护人员、 医疗管理人员因医疗、 教学、科研、预防、 医政、审计、公检法等工作需要查阅病案者提供所需病案。三、指导使用病案者履行借阅手续，在规定时间内归还。要求科 室之间不得交叉借阅病案，本院人员不得为他人代借病案。四、对需借阅病案资料的各类人员要做到热情服务，耐心解释。 对待患者及家属的提问，应仔细倾听、详细解答。五、遇不符合借阅病案要求但执意要求借阅人员， 耐心做好解释 工作，必要时需上报领导寻求最佳解决办法。六、要求使用病案者对病案

9、的完整性和安全性负责， 不得自行拆 散、变更排列顺序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、 10 / 36 影印等； 不得私自入库抽取病案。 认真做好病案借阅后的核查排 序工作，及时回库装订上架，并做好登记工作。 七、完成医 院和科室交办的其他工作。 11 / 36第二章工作制度病案室工作制度病案室是在院长统一领导下的科主任负责制， 贯彻执行国家、 省 卫计委及上级行政部门关于病案管理法律法规， 对医院病案进行 有序的整理和保管。一、病案室负责全院出院病历的收集、 整理、编码、查核、质控、 归档、保管、复印及借（查）阅工作。二、病案室应对出院病历归档完成情况进行检查， 督促临床科室 及时归档，对未按

10、要求完成的情况，定期统计、汇报、反馈。三、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未做出鉴定处理之前，应按 有关规定妥善保管，任何个人不得借阅、转抄或复印。四、注意保护好患者的个人隐私，不得随意泄露患者病案内容。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁和抢夺病历。不得随意将病案资料 带出病案室。五、病案室工作人员应熟悉病案首页管理信息系统， 熟练使用计 算机，及时准确地录入病案首页信息，编码人员做到正确编码。 同时依法收集医疗统计数据， 开展病案管理的科学研究， 为医院 管理及绩效评价提供依据。12 / 36六、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病 案室工作人员允许，任何人不得进入病案库房。七、病案室

11、工作人员应认真执行上述各项工作制度。13 / 36病案质控工作制度一、指导督促医护人员按病案书写要求认真书写病案。严格按国家卫生部制定的病历书写基本规范（试行） 和医院病历书 写内涵标准及住院病历书写质量评价标准作为病案质量评 定标准，严把病案书写质量关。二、未经批准不允许医生私自将病案带出本室、转借他人或私自复印。做好各项病案交接登记， 严防病案丢失。三、不得擅自同意医护人员修改已复印和入库的病案。如果必须修改，需经医务部领导批准签字后方可修改更 换。四、执行院、科室的各项规章制度，遵守劳动纪律不迟到、 早退，严格请销假。五、做好日常安全管理工作，每日下班时间检查门、窗、水、电、计算机状况，

12、做好防火、防盗工作。六、保持办公室环境清洁整齐、物品摆放有序。14 / 36病案编码录入工作制度一、遵守医院各项规章制度，着装整齐，待人礼貌，保持办公 区清洁 整齐。做好各项登记移交手续。严禁任何人从本组私自 借出或取走病案，二、三、负责全院出院病人病案首页的录入工作， 保证病案首页录入 项目的完整性。编码员根据首页上的疾病诊断、手术操作名称及 相应的编码，认真核对力求准确。确保医疗统计数据的准确性。四、对已经复印的病历原则上不予修改，需要修改、替换的，必须由附患者已复印盖章的病案资料。 科室提交审批报告， 医务科 批准，五、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写工作。对出院病 案首页有缺陷的

13、与医生取得沟通， 要求及时整改归还， 对不能及 时归档病案要督促催还归档。六、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院 管理所需的病案检索。七、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识， 努力开展新业务、新技术和科研工作。15 / 36 病案整理管理制度 遵守医院各项规章制度，着装整齐，待人礼貌，保持办公区清洁一、整齐。二、严禁任何人私自借出或复印病案，做好各项登记移交手续。 特殊情况需要单独进行整理、编码、质控组终审后复印，并严格 登记手续。三、做好安全保密工作， 不得使用工作计算机观看电影、 听音乐、 玩游戏，一经发现则严肃处理。四、做好日常安全管理工作， 每日下班时

14、间检查门、 窗、水、电、 计算机状况，做好防火、防盗、防病案丢失，并进行安全登记。五、学习现代化管理技能，树立科研意识，努力在本职工作中 有所创新。六、主动做好科内各环节的协调工作16 / 3617 / 36 病案库房管理制度一、库房由病案室管理人员专人管理。 非专管人员不得擅自进入 库房。二、库房内设置必要的设备。记录温、湿度。根据季节变化及时 调节，保持适宜的温、湿度。三、必须做好库房防火、 防盗、避光、除尘、防虫、防霉等工作。四、严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。五、库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库 房内清洁。六、经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患

15、。病案人员离 开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保安全。七、库房内病案应按序号存放，排列整齐。八、对库房内病案应进行定期检查。发现问题，及时汇报及时解 决。18 / 3619 / 36 病历复印管理制度 根据国务院医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理 规定可按规定复印病历。 现将我院病历复印管理制度修订如下：一、所有病历资料的复印均需经过审批后由我院相关工作人员陪 同及申请人在场的情况下复印，最后由病案科盖章认可。、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后 16 个工作日起受理，由病案室负责。现住院病历（包括尚未归 档的出院病历） 的复印在病历书写规范规定的各项记录完成时限 后受

16、理，由责任科室负责。 三、允许复印的病历内容：门（急）诊病历和住院病历中的体温 单、医嘱单、住院志（入院记录） 、手术同意书、麻醉同意书、 麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、 输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗） 同意书、病理报告、 检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。四、可申请病历复印的人员包括患者本人或其代理人、 死亡患者 近亲属或其代理人。申请病历复印需提供如下证明材料：20 / 36（一）申请人为患者本人：患者的有效身份证明。（二）申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有 效身份证明、代理关系的法定证明材料。（三）申请人为死亡患者

17、近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效 身份证明、近亲属关系的法定证明材料。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属 的有效身份证明、 代理人的有效身份证明、 近亲属关系的法定证 明材料、代理关系的法定证明材料。五、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技 术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险 审核或仲裁、商业保险审核等需要，可提出审核、查阅或者复制部分或全部病历资料的要求，但经办人员需提供以下证明材料：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定 部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明

18、（需与该行政机关、 司法机关、 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致） 。21 / 36 注：保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复 制病历资料要求的 , 还应当提供保险合同复印件、患者本人或者 其代理人同意的法定证明材料； 患者死亡的， 应当提供保险合同 复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。 合同或者法律另有规定的除外。22 / 36 病案借阅管理制度 一、凡使用病案者均应履行借阅手续，并在规定时间内归还。二、除为患者提供诊疗服务的医务人员， 以及经卫生计生行政部 门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、 医疗管 理的部门或者人员外， 其他医疗机构

19、和个人不得擅自查阅患者病 历。三、提供临床科室再次住院患者所需的既往住院病案， 并办理借阅手续（必须经过经治医生申请，查阅登记后方可借出） 。借阅 后，3 个工作日归还，如有特殊原因最迟可推迟至7 个工作日。病例讨论、教学使用期限为 7 个工作日。四、农医保费用备查病案需由农医保科指定工作人员先提供病案 号，再按约定时间到病案科办理借阅登记手续，如病案在 10 个 工作日无法归还，可续借 5 个工作日，结束后及时归还。五、司法鉴定借阅病案由司法鉴定室指定工作人员前来病案科办 理借阅登记签字手续，借阅后 30 个工作日归还，如有特殊原因 需推迟归还的需提出申请办理续借手续。六、使用病案时应对病案

20、的完整性和安全性负责，不得自行拆 23 / 36 散、变更排列顺序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、影印等； 不得私自入库抽取病案，更不能私藏或携带出库，一旦发现，报 告科主任和院领导，进行严重处罚。七、科室之间不得交叉借阅病案， 本院人员不得为他人代借病案。 24 / 36病案保护及信息安全制度 一、除涉及对患者实施医疗活动的医 务人员及医疗服务质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅 自查阅患者的病历。二、涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务科 妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时， 应当有病区指 定专门人员负责携

21、带和保管。四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续， 对借阅的病案应妥善 保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情 节轻重进行扣罚。五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件需要 查阅、复印病历资料时必须由医务科批准， 并出具采集证据的法 定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。六、病案管理保存期限为 30 年，遵守病案资料保密制度。七、认真执行病案安全检查制度， 做好病案的防火、 防水、防潮、 防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、防有害 微生物、防盗窃、防止丢失工作，做好病案的查阅、借 25 / 36 阅、复印、保存工作，严格病案资料保密和信息安全。八、

22、提高警惕，强化病案保护及信息安全意识，强化工作人员日 常训练工作：做到责任到人，措施到位，方法得力。九、完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检 查一次，保证消防通道畅通。发现问题和隐患要及时整改。 病案服务管理制度一、以规章制度和服务常规为依据，并不断修订完善。二、对相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关， 检察院， 法院等有关司法机关， 医疗保险机构相关人员提供病案 服务，对其面带微笑，主动接待，做好沟通。细心耐心讲解复印 及调阅病例所需手续，按照顺序依次有序的进行病历复印服务。三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控 人员外，其他任何机构和个人不得擅

23、自查阅患者的病案。四、再入院患者需参阅以前的住院病案时， 由本院医生到病案室 办理借阅手续，三日内归还。五、因科研需要借阅病案时，借阅者经批准后，一律在病案室内 查阅，严禁带出。出院病案资料为临床医、教、研工作服务， 26 / 36非本院临床人员不得借阅。借阅者不得擅自转抄、复制病案，不 得泄漏患者隐私。六、病案室全面负责全院病案的复印、复制工作，其他任何部门 和个人不得复印、复制患者的病案资料。七、涉及医疗纠纷或案件的病案，在未做出鉴定处理之前，应由 医务处妥善处理，任何个人未经医务处批准，不得转借、转抄或 复印。八、复印病案资料经申请人核对无误后， 复印需经病案室盖章生 效。九、病案室所有

24、工作人员加强专业学习，及时发现问题、解决问 题，提高服务质量。第三章工作流程病案科管理工作流程病案管理人员筛查超期未归档病历 向病区催还病历 回收各病区病历27 / 36确认签收病历登记编号整理装订病历编码员编码并录入病首质控组质控病问题病历整再次审入库、上日常维护提供病案服28 / 36病案查询复印流程.归档病历复印 运行病历复印向病案室提出申向所在病区提出申申请人填写归档病历复印申请单申请人填写病历查阅复印申请书 ， 后 由病案室工作人员复印并盖章。经病区负责人审批后，由经管医生陪同 至医务 科审核并复印盖章。将病历查阅复印申请书及申请人将病历查阅复印申请书及申请人有 有效身份证明材料复印

25、件随病案一同效身份证明材料复印件随住院病历一。 保存、备案起归档至病案室保存、备案。29 / 36第四章病案保护及信息安全应急预案及处置流程预防与预警一、提高警惕，强化病案保护及信息安全意识，始终把保护病 案及信息安全突发事件预防作为病案室的中心环节和主要任务。二、严格执行病案防护及信息安全制度， 做好病案的防火、 防水、 防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、 防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作，做好病案的查阅、 借阅、 复印、保存工作，严格病案资料保密和信息安全。三、强化应急预案的日常训练工作，完善抢险救灾器材配置，保 障后勤供给。（五）建立病案安全检查制度，病案室管理人

26、员应 对库房安全情况进行检查， 加强对重点部位的检查， 发现问题和 隐患要及时整改。四、建立健全预警报告机制， 事件发生后发现人员要在第一时间 向领导报告，同时积极组织自救。突发火灾应急预案一、发生火灾时，应立即大声呼救并积极自救，扑灭火源。无法 扑灭时拨打保卫科电话“ 8105023”，同时立即拨打“ 119”报警。报警 时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势 情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。二、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车， 引导消防车辆人 30 / 36员到达指定位置。 三、消防人员到达现场后，协同公安消防做 好灭火工作。四、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒， 维护公共秩 序，严禁无关人员进入，保证人员通道