糖皮质激素性骨质疏松ppt课件

1、糖皮质激素性骨质疏松 糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid inducedosteoporosis，GIOP)是一种由于内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性添加为特征的代谢性骨病。医源性- 长期运用糖皮质激素类药物 最常见的继发性骨质疏松症最常见的继发性骨质疏松症构成骨的物质减少构成骨的物质减少 骨量低下骨量低下骨组织微构造破坏骨组织微构造破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性添加骨脆性添加 易致骨折易致骨折骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr. A. Boydel美国一项社区调查显示，总人口的美国一项社区调查显示，总人口的 0.

2、2-0.5%0.2-0.5%运用运用 GCs GCs l 超越超越50%50%的的 GCs GCs 运用者出现骨量丧失并导致骨折。运用者出现骨量丧失并导致骨折。l英国一项大型回想性研讨显示约英国一项大型回想性研讨显示约 0.9%0.9%的成人的成人( (计计 409000) 409000) 曾运用曾运用GCsGCs，l调查阐明长期接受超生理剂量的糖皮质激素调查阐明长期接受超生理剂量的糖皮质激素 强的松强的松7.5mg/d 7.5mg/d 易发生骨质疏松，易发生骨质疏松， 且与糖皮质激素的初始量及用且与糖皮质激素的初始量及用药时间呈正比药时间呈正比l椎体椎体, ,髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著

3、相关髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关流行病学快速的骨丧失发生在快速的骨丧失发生在GCGC开场治疗的最初开场治疗的最初3-3-6 6月，月，6-126-12月达顶峰月达顶峰 随后是较缓慢的下降随后是较缓慢的下降, ,骨折危险性添加骨折危险性添加, ,这种危险性不依赖于原这种危险性不依赖于原有的根底病变、有的根底病变、 年龄、性别而独立存在年龄、性别而独立存在的的F u j i t a T, S a t o m u r a A. C a l c i f T i s s u eI n t , 2 0 0 0 ，6 6 : 1 9 5 一一 1 9 9M c K e n z i e R, R e

4、y n o l d s J C J R h e u m a t o l , 2 0 0 0 ，2 7: 2 2 2 2 - 2 2 2 5流行病学 强的松运用时间反映强的松运用的总剂量长期运用生理剂量的糖皮质激素也可引起 骨丧失既使更小剂量如每日2.5mg也难以阻止骨质 疏松的发生绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。流行病学国外的调查显示在长期接受激素治疗的患国外的调查显示在长期接受激素治疗的患者中缺乏者中缺乏1515的患者同时接受了的患者同时接受了OPOP的预防的预防治疗治疗流行病学发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制糖皮质激素性骨质疏松的发病机制lGCGC对骨组织的直接作用

5、对骨组织的直接作用l -抑制骨构成抑制骨构成 l 降低成骨细胞数量和活性来降低成骨细胞数量和活性来l 降低骨构成降低骨构成l l 体内实验证明糖皮质激体内实验证明糖皮质激素经过降低骨钙素、素经过降低骨钙素、I I型型l 胶原的基因表达抑制成骨胶原的基因表达抑制成骨细胞产生，促进成骨细细胞产生，促进成骨细l 胞和骨细胞凋亡，使骨细胞和骨细胞凋亡，使骨细胞的数量减少胞的数量减少l -添加骨吸收添加骨吸收 GC可刺激破骨细胞合成添加可刺激破骨细胞合成添加 GC使得破骨细胞生成增多并降低体内护使得破骨细胞生成增多并降低体内护骨素基因骨素基因osteoprotegerin(骨构成一个骨构成一个标志标志血

6、清骨钙素程度和成骨细胞合成血清骨钙素程度和成骨细胞合成的抗再吸收细胞因子的抗再吸收细胞因子)的表达的表达lGCGC对骨组织的间接作用对骨组织的间接作用l 糖皮质激素经过影响成骨细胞对糖皮质激素经过影响成骨细胞对甲状旁腺激素、前列腺激素、细胞因甲状旁腺激素、前列腺激素、细胞因子、生长因子和子、生长因子和1,25(0H)2D31,25(0H)2D3，的反响，的反响影响成骨细胞的功能影响成骨细胞的功能l l l对钙离子代谢的影响对钙离子代谢的影响l 降低胃肠道钙离子吸收，降低胃肠道钙离子吸收，l 抑制肾钙离子的重吸收抑制肾钙离子的重吸收l 继续过量的治疗导致显著的高钙继续过量的治疗导致显著的高钙尿症

7、尿症甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参与了骨的代谢诱导破骨细胞分化增殖PTH加强骨吸收，添加骨钙的释放, GC经过对甲状旁腺的直接作用降低胃肠道钙吸收和添加尿钙泄经过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴上的不同位点来影响性激素的分泌lGCGC对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响 GCs经过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨构成引起骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松症发病机制影响钙稳态影响钙稳态: GCs: GCs抑制小肠对钙、抑制小肠对钙、 磷的吸收，添加磷的吸收，添加尿钙排泄，尿钙排泄， 引起继发性甲状旁腺功能亢进症引起继发性甲状旁腺功能亢进症对性激素的作用对性激素的作用: GCs : GCs

8、可降低内源性垂体促性腺激可降低内源性垂体促性腺激素程度并抑制肾上腺雄激素合成，素程度并抑制肾上腺雄激素合成， 雌激素及辜酮雌激素及辜酮合成减少合成减少lGCs对骨密度的影响l骨量丧失在用药后6-12个月最为明显， 以l 代谢活泼的小梁骨为著l GCs 运用者的骨密度BMD在治疗的第一l 年可降低20%， 以后每年约降低3%l随着GCs 治疗时间的延伸,骨量丧失的速度是 l 绝经后人群骨量丧失速度的2-3 倍l对骨折危险性的影响l当强的松剂量5mg/d时l 椎体和髋部骨折危险性约为20%l强的松剂量20mg/d时, l 椎体和髋部骨折危险性升至60%l随着GCs剂量的添加l 其他部位骨折发生率亦

9、显著添加狼疮性肾炎泼尼松治疗后骨密度及骨代谢目的的变化狼疮性肾炎泼尼松治疗后骨密度及骨代谢目的的变化 卢文卢文 郝丽郝丽 章秋章秋 等等 摘要摘要 目的目的 察看狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后骨矿含量察看狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后骨矿含量及骨代谢生化目的的变化。方法及骨代谢生化目的的变化。方法 研讨对象为女性。安康研讨对象为女性。安康对照对照A组组 20例，患者组例，患者组 25例肾功能正常，于泼尼松例肾功能正常，于泼尼松治疗前、治疗后治疗前、治疗后2个月、个月、4个月分别用双能个月分别用双能X线骨密度仪测线骨密度仪测定相关部位骨密度，同时测定空腹血钙、磷、碱性磷酸酶、定相关部位骨密度，同时测定空

10、腹血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素甲状旁腺激素PTH-M、骨钙素、骨钙素BGP及其它生化及其它生化目的。结果目的。结果 LN治疗前组除腰治疗前组除腰L2外各部分骨密度与对照外各部分骨密度与对照组无显著性差别组无显著性差别p0.05。泼尼松治疗后。泼尼松治疗后2个月骨密度个月骨密度无明显变化，治疗无明显变化，治疗4个月时桡骨骨密度较治疗前下降个月时桡骨骨密度较治疗前下降p0.01患者治疗后患者治疗后2个月、个月、4个月血个月血PTH均较治疗均较治疗前上升前上升(p0.01)，血，血BGP均较治疗前下降均较治疗前下降p0.01结论结论 狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后各部位骨密度逐渐下狼疮性肾炎长期泼

11、尼松治疗后各部位骨密度逐渐下降，桡骨骨密度较早发生改动降，桡骨骨密度较早发生改动 强的松治疗后血强的松治疗后血BGP下下降降,PTH上升，血上升，血BGP和和PTH是反映继发性骨量减少的敏是反映继发性骨量减少的敏感性生化目的较骨形状学改动早。感性生化目的较骨形状学改动早。 2002，66420-423， 糖皮质激素对狼疮性肾炎患者骨代谢影响的相关性研讨糖皮质激素对狼疮性肾炎患者骨代谢影响的相关性研讨 卢文卢文; ;郝丽郝丽; ;邵宜波邵宜波; ;黄家麟黄家麟; ;杨明功杨明功; ; 摘要摘要 目的目的 察看狼疮性肾炎患者长期强的松治疗后骨矿含察看狼疮性肾炎患者长期强的松治疗后骨矿含量及骨代谢生

12、化目的的变化量及骨代谢生化目的的变化. .方法方法 研讨对象包括对照组研讨对象包括对照组(A(A组组)20)20例例, ,强的松治疗前组强的松治疗前组(B(B组组)25)25例例, ,强的松治疗后组强的松治疗后组(C(C组组)31)31例例, ,用双能用双能X X线骨密度仪测定相关部位的骨密度线骨密度仪测定相关部位的骨密度, ,同时测同时测定血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素定血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素(PTH-M)(PTH-M)、骨钙素、骨钙素(BGP)(BGP)、2424小时尿钙及尿肌酐小时尿钙及尿肌酐. .结果结果(1)C(1)C组病人各部位骨密度组病人各部位骨密度较较A A组和

13、组和B B组明显下降组明显下降(P(P0.010.01、P P0.05);(2)C0.05);(2)C组病人血组病人血PTHPTH、尿钙尿钙/ /肌肝肌肝(Ca/Cr)(Ca/Cr)分别高于分别高于A A组和组和B B组组(P(P0.01),0.01),血血BGPBGP分别分别低于低于A A组和组和B B组组(P(P0.01);(3)C0.01);(3)C组病人中骨量减少发生率随强组病人中骨量减少发生率随强的松运用时间的延伸而添加的松运用时间的延伸而添加. .多元逐渐法回归分析结果显示多元逐渐法回归分析结果显示, ,腰腰L2L2L4L4、大转子、大转子、wardswards三角区的骨密度仅与强

14、的松运用三角区的骨密度仅与强的松运用时间相关时间相关, ,与病情活动、与病情活动、CTXCTX冲击、血总蛋白、尿冲击、血总蛋白、尿Ca/GrCa/Gr无关无关. .结论狼疮性肾炎患者长期强的松治疗后可引起骨量减少或骨结论狼疮性肾炎患者长期强的松治疗后可引起骨量减少或骨质疏松质疏松, ,随时间的延伸发生率渐增随时间的延伸发生率渐增, ,血血BGPBGP和和PTHPTH是反映继发性是反映继发性骨量减少的敏感性生化目的骨量减少的敏感性生化目的, ,较骨形状学改动早较骨形状学改动早. . 2003,20(1):26-282003,20(1):26-28临床表现临床表现 值得留意的是：许多骨质疏松症患者

15、早期无明显自觉病症，许多骨质疏松症患者早期无明显自觉病症，往往在骨折发生后经往往在骨折发生后经X X线或骨密度检查时线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改动才发现已有骨质疏松改动骨盆正位像显示双侧股骨头坏死，右股骨骨折 双侧胫腓骨像显示左胫骨骨折实验室检查实验室检查骨构成的目的骨构成的目的-如血清碱性磷酸酶、骨钙素、如血清碱性磷酸酶、骨钙素、I I型前胶原羧基型前胶原羧基末端肽、氨基末端肤等末端肽、氨基末端肤等骨吸收的目的骨吸收的目的-如尿钙和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、如尿钙和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等美国风湿病学会 GIOP 委员会建议长

16、期即大于3个月接受GCs 治疗之初即应丈量腰椎和或)髋部 BMD在治疗期间应每 6个月-1年反复丈量BMD以检测有无骨量丧失 治疗原那么及方案普通措施根底药物治疗抗骨质疏松药物治疗尽量减少糖皮质激素用量， 改换剂型或 给药途径， 加用其他免疫抑制剂保证营养和足够的饮食钙摄人适当的负重体育活动，戒烟，防止酗酒普通措施根底药物治疗根底药物治疗钙剂维生素 D制剂+研讨证明钙剂加维生素研讨证明钙剂加维生素 D D 制剂对于长期运用制剂对于长期运用强的松强的松15mg/ d15mg/ d以下剂量的患者可以坚持骨量以下剂量的患者可以坚持骨量必需定期检查血钙，必要时检查尿钙尿钙必需定期检查血钙，必要时检查尿

17、钙尿钙 300m g/24h)300m g/24h)GCs GCs 补充钙剂补充钙剂 补充维生素补充维生素D D制剂制剂 3月 元素钙1500mg/d左右 400-500IU/d(65岁 含饮食中的钙量 800-1000IU/d65岁) 或 1,25(OH)2Vit D3 0.25-0.5ug/d 3月 除以上治疗外，酌情加用抗骨质疏松药物抗骨质疏松治疗措施抗骨质疏松治疗措施双膦酸盐双膦酸盐性激素替代治疗性激素替代治疗 HRTHRT降钙素类降钙素类甲状旁腺素氨基端片段甲状旁腺素氨基端片段PTH1-34)PTH1-34)骨吸收抑制剂骨构成促进剂氟制剂氟制剂: :小规模临床实验证明小规模临床实验证

18、明可添加脊柱可添加脊柱BMD ,BMD ,尚须进一步尚须进一步验证验证双膦酸盐双膦酸盐l较大规模的临床实验阐明可添加股骨近端和l 脊柱 BMD, 能降低椎体骨折危险性,对坚持骨l 量最有效.l结合运用维生素D制剂可加强双膦酸盐的效果。目前日本、美国及英国及国内均目前日本、美国及英国及国内均引荐将双膦酸盐用于引荐将双膦酸盐用于糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗的一线用药糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗的一线用药依替磷酸钠依替磷酸钠(etidronate)会引起骨矿化妨碍，需周期性间歇治疗，会引起骨矿化妨碍，需周期性间歇治疗， 双磷酸盐双磷酸盐第第代代第二代第二代 氯甲双磷酸二钠氯甲双磷酸二钠(骨磷骨磷

19、)，帕米磷酸二钠，帕米磷酸二钠(博宁博宁)等等 第三代第三代 阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠抑制骨吸收才干加强抑制骨吸收才干加强(较依替磷酸钠加强较依替磷酸钠加强1000倍倍) 治疗剂量不会引起骨矿化妨碍治疗剂量不会引起骨矿化妨碍 预防每天预防每天5mg和治疗每天和治疗每天10mg或每周一次或每周一次70mg 阿仑磷酸钠运用留意点阿仑磷酸钠运用留意点l必需空腹一大杯水送服药物，坚持至少必需空腹一大杯水送服药物，坚持至少30分钟分钟l 非卧位和不进食非卧位和不进食l对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用 l开场运用本品治疗前必需纠正低钙血症和维生素开场运用本品治疗前必需纠正低钙血症和维生素D缺乏缺乏l肾功能异常患者慎用肾功能异常患者慎用 恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等 不良反响性激素替代治疗性激素替代治疗 HRTHRT限于围绝经期妇女雌激素缺乏病症明显者绝经后妇女不合顺运用双膦酸盐者男性性激素程度减低的男性患者尚有尚有争议争议l可阻止骨丧失，添加脊柱和髋部的 BMD小规模的临床实验证明对男性病人