心电图与心电监护

1、心电图与 心电监护常德市第一人民医院 张 键一. 心电图原理 ( (一一) ) 心脏的生理特性心脏的生理特性 一一 兴奋性：对内在或外来刺激能产生除极活动及兴奋性：对内在或外来刺激能产生除极活动及 动作电位的性能动作电位的性能 二二 不应性：心肌产生兴奋后的一段时期内对强大不应性：心肌产生兴奋后的一段时期内对强大 或较强的刺激不发生兴奋反应的特性或较强的刺激不发生兴奋反应的特性 三三 自律性：在没有外来刺激的情况下，心脏具有自律性：在没有外来刺激的情况下，心脏具有 自动地有节律地发生兴奋的特性自动地有节律地发生兴奋的特性 四四 传导性：心肌细胞膜的某一点发生兴奋后兴奋传导性：心肌细胞膜的某一点

2、发生兴奋后兴奋 过程沿着细胞膜向外扩布形成兴奋传过程沿着细胞膜向外扩布形成兴奋传 导的特性导的特性 五五 机械特性（泵血功能）机械特性（泵血功能） 心脏的基本活动为电和机械活动，心脏的基本活动为电和机械活动，在每一个心动周期中在每一个心动周期中 兴奋兴奋 收收 缩缩 （电活动）（电活动） Ca+耦联耦联 （机械活动）（机械活动） 记录电活动记录电活动 心电图心电图4060ms 自律性自律性 兴奋性兴奋性 传导性传导性 收缩性收缩性 ( (二二) ) 心脏及其传导系统心脏及其传导系统窦房结窦房结结间束结间束 房室结房室结 希氏束希氏束 左右束支左右束支 浦肯野纤维浦肯野纤维 二. 心电图的描记（

3、一）心电图的电极线（一）心电图的电极线（二）心电图电极线连接（二）心电图电极线连接肢体导联肢体导联单极加压导联单极加压导联心电图电极线连接心电图电极线连接 胸导联胸导联三. 心电图的识别 （一）（一） 正常典型心电图及其生理意义正常典型心电图及其生理意义 1.1.三个波三个波 P波：心房的除极波。波：心房的除极波。 波小而圆钝（波小而圆钝（时限时限 80 110mS，波幅，波幅 0.25 mV） QRS波群：左、右心室除极波。波群：左、右心室除极波。 不同导联不同导联QRS波幅变化较波幅变化较 大，时限约大，时限约60100mS。 T T波：左、右心室的复极波。时限波：左、右心室的复极波。时限

4、50 250mS，波，波 幅一幅一 般为般为0.10.8 mV。T波方向与波方向与QRS波群波群 的主波的主波 方向相同。方向相同。正常典型心电图及其生理意义正常典型心电图及其生理意义 2.2. 两个间期：两个间期： PRPR间期：心房除极开始间期：心房除极开始 至心室除极开始的时至心室除极开始的时 间。指从间。指从 P P波起点到波起点到 QRSQRS波起点间的时程波起点间的时程. . QTQT间期：指从间期：指从QRSQRS波起点到波起点到T T波终点的时程，波终点的时程， 代表心室开始兴奋除极至完全复极的时代表心室开始兴奋除极至完全复极的时 间。间。PRPR间期间期QTQT间期间期正常典

5、型心电图及其生理意义正常典型心电图及其生理意义 3.3.一个一个STST段：段： STST段：指从段：指从QRSQRS波群终点到波群终点到T T波起点之间的波起点之间的 线段。线段。STST段代表心室各部分心肌均已处于段代表心室各部分心肌均已处于 动作电位的平台期，各部分之间没有电位动作电位的平台期，各部分之间没有电位 差存在。差存在。 正常心电图正常心电图 上上STST段应与基线段应与基线 平齐。平齐。STST段段（二）（二） 心电轴心电轴 （三）（三） 窦性窦性P P波特点波特点形态：小、圆钝形态：小、圆钝极向：极向： aVFaVF 导联直立导联直立 aVRaVR导联倒导联倒 置置 时限时

6、限: 0.11s: 0.11s振幅振幅: 0.25mV: 0.25mV（四）正常（四）正常QRSQRS波群特点波群特点组成组成: Q: Q、R R、S S 波波形态形态: : 高、尖高、尖极向极向: : 多向多向综合波综合波时限时限: : 0.06-0.100.06-0.10s s振幅振幅: : Q Q波时限波时限0.03sec,0.03sec, 振幅振幅0.30.30.4mV0.4mV R RV1V10.6mV S0.6mV SV1V11.8mV1.8mV R RV5V52.5mV2.5mV S SV5V52.5mV2.5mV移行移行: V: V1 1-V-V6 6 R R波逐渐增高波逐渐增

7、高 S S波逐渐变浅波逐渐变浅 （五）心电图诊断步骤（五）心电图诊断步骤1. 1. 看图顺序看图顺序: : 心率心率 心律心律 波形波形:P:P波、波、QRSQRS波波 、T T波、波、U U波波 间期间期:P-R:P-R间期、间期、Q-TQ-T间期间期 2.2.诊断步骤诊断步骤: 主导心律：主导心律： P P波有无，与波有无，与QRSQRS关系关系 心电轴：正常、左偏、右偏心电轴：正常、左偏、右偏 病理心电图：不正常心电图、心律失常病理心电图：不正常心电图、心律失常 结论：正常心电图结论：正常心电图 不正常心电图不正常心电图四. 心电监护 （一）心电监护的目的（一）心电监护的目的（1）监测心

8、率）监测心率（2）观察心律失常）观察心律失常（3）观察心肌缺血及急性心肌梗死）观察心肌缺血及急性心肌梗死（4）观察电解质紊乱及其他）观察电解质紊乱及其他（二）心率的监测（二）心率的监测观察心率：观察心率： 窦性心动过速窦性心动过速：HR成人成人100bpm，儿童儿童120bpm 临床意义：临床意义： 生理因素：体力活动、情绪激动等生理因素：体力活动、情绪激动等 病理因素：发热、休克、贫血、甲亢、心力衰竭等病理因素：发热、休克、贫血、甲亢、心力衰竭等 不良嗜好：吸烟、饮酒、饮咖啡或浓茶等不良嗜好：吸烟、饮酒、饮咖啡或浓茶等 药物影响：多巴胺、肾上腺素、阿托品等药物影响：多巴胺、肾上腺素、阿托品等

9、心率的监测心率的监测 窦性心动过缓窦性心动过缓：HR 60bpm 临床意义：临床意义： 生理因素：健康年轻人、运动员、睡眠状态等生理因素：健康年轻人、运动员、睡眠状态等 病理因素：颅内疾患、低温、甲减、阻塞性黄病理因素：颅内疾患、低温、甲减、阻塞性黄 疸窦房结病变、急性下壁心肌梗死等。疸窦房结病变、急性下壁心肌梗死等。 药物影响：拟胆碱药物、药物影响：拟胆碱药物、阻滞剂、钙抗剂、阻滞剂、钙抗剂、 胺碘酮、胺碘酮、 心律平等心律平等（三）观察心律失常（三）观察心律失常1. 1. 过早搏动过早搏动（1） 房性早搏：房性早搏： 心电图特点：心电图特点： P波提前出现，与窦性波提前出现，与窦性P波形态

10、各异；波形态各异； 下传的下传的QRS波群形态通常正常，偶可因室内差异性波群形态通常正常，偶可因室内差异性 传导而出现宽大畸形的传导而出现宽大畸形的QRS波群波群 代偿间歇多为不完全性。代偿间歇多为不完全性。 临床意义：一般不影响血流动力学，无须治疗，症状显临床意义：一般不影响血流动力学，无须治疗，症状显 著者予镇静剂或著者予镇静剂或受体阻滞剂受体阻滞剂 P- P P- P0.12sec 心室波的频率为心室波的频率为100250bpm 可见房室分离、室上性夺获或室性融合波可见房室分离、室上性夺获或室性融合波 房室分离现象（注意箭头所指的房室分离现象（注意箭头所指的P波）波） 室上性夺获室上性夺

11、获 室性融合波室性融合波心动过速（四） （3）室性心动过速）室性心动过速 B. 尖端扭转性室性心动过速：尖端扭转性室性心动过速： 心电图特点心电图特点 QRS波群呈多形性，其振幅和方向围绕基线连续扭波群呈多形性，其振幅和方向围绕基线连续扭转，呈周期性的变化转，呈周期性的变化 QRS波的频率为波的频率为160280bpm Q-T间期通常大于间期通常大于0.5sec，U波明显波明显 易在长短周期序列后发生。易在长短周期序列后发生。室性心动过速的临床意义室性心动过速的临床意义 室性心动过速为一种恶性的心律失常室性心动过速为一种恶性的心律失常 发作时血流动力学障碍，易产生低血压发作时血流动力学障碍，易

12、产生低血压 休克等休克等 发作时心脏电生理不稳定，易蜕变为室发作时心脏电生理不稳定，易蜕变为室 扑室颤扑室颤 发现后宜紧急处理，药物治疗无效或伴发现后宜紧急处理，药物治疗无效或伴 血流动力学障碍者宜同步直流电复律血流动力学障碍者宜同步直流电复律5 5. 心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动 心房扑动心房扑动 心电图特点：心电图特点： P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F），扑动），扑动 波之间的等电位线消失波之间的等电位线消失 扑动波的频率扑动波的频率220450次次/分分 心室率规则与否取决于房室传导比例是否恒定心室率规则与否取决于房室传导比例是否恒定 下

13、传的下传的QRS波群形态及时限与窦性相同波群形态及时限与窦性相同FF 心房颤动心房颤动 心电图特点：心电图特点： P波消失，电位线消失，代之以快速、连续、不规则、波消失，电位线消失，代之以快速、连续、不规则、 形态与振幅变化不定的形态与振幅变化不定的f波波 f波的频率波的频率350600次次/分分 心室率极不规则心室率极不规则 QRS波群形态及时限与窦性相同，偶可因室内差传而波群形态及时限与窦性相同，偶可因室内差传而 致致QRS增宽变形。增宽变形。F心房扑动与心房颤动的临床意义心房扑动与心房颤动的临床意义 对血流动力学的影响取决于心室率的快慢对血流动力学的影响取决于心室率的快慢 心室率增快并发

14、心衰或心绞痛时需紧急处心室率增快并发心衰或心绞痛时需紧急处 理：包理：包 括控制心室率或转复为窦性心律括控制心室率或转复为窦性心律 药物治疗无效者可实施同步直流电复律药物治疗无效者可实施同步直流电复律 持续或永久性房颤因左心房血栓形成可能并发周持续或永久性房颤因左心房血栓形成可能并发周 围动脉栓塞及脑卒中围动脉栓塞及脑卒中6 6. 室扑与室颤室扑与室颤 心室扑动心室扑动 心电图特点：节律规整，频率心电图特点：节律规整，频率150250bpm，波，波宽而规则，类似正弦波，不能分辨宽而规则，类似正弦波，不能分辨QRS波和波和T波波 心室颤动心室颤动 心电图特点：室颤节律极不规整，频率心电图特点：室

15、颤节律极不规整，频率250500bpm，波形较窄，绝对不规则，不能分辨，波形较窄，绝对不规则，不能分辨QRS波和波和T波波室扑与室颤的临床意义室扑与室颤的临床意义 室扑与室颤为最严重的致命性心律失常，由于丧室扑与室颤为最严重的致命性心律失常，由于丧 失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏。失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏。 心脏停搏后前心脏停搏后前46分钟心脏未能复跳，病人将会分钟心脏未能复跳，病人将会 出现不可逆性脑损害。出现不可逆性脑损害。 室扑与室颤最有效的治疗是电除颤，电除颤是室室扑与室颤最有效的治疗是电除颤，电除颤是室 扑室颤最关键的抢救措施首选，刻不容缓扑室颤最关键的抢救措施

16、首选，刻不容缓 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低，每延除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低，每延 迟迟1分钟，成功率将下降分钟，成功率将下降10% 院内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限院内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限 在在3 3分钟内完成分钟内完成7 7. 房室传导阻滞房室传导阻滞心电图特点：心电图特点：（1）一度房室传导阻滞：）一度房室传导阻滞：PR间期大于间期大于0.20秒秒（2）二度）二度型房室传导阻滞（文氏型）：型房室传导阻滞（文氏型）： P波规律出现波规律出现 ；P-R间期逐渐延长直到间期逐渐延长直到P波波后脱落一个后脱落一个QRS波；相邻波；相邻RR间距逐渐缩短

17、；含受间距逐渐缩短；含受阻阻P波在内的长波在内的长RR间距小于窦性间距小于窦性PP间距的间距的2倍倍PR间期间期0.27secPR0.13s PR0.0.23s PR0.30s房室传导阻滞房室传导阻滞（3）二度）二度型房室传导阻滞（莫氏型房室传导阻滞（莫氏型）：型）： P波规律出现；波规律出现； P-R间期固定（可正常或延长）间期固定（可正常或延长） QRS波突然脱漏波突然脱漏（4）三度房室传导阻滞：）三度房室传导阻滞： P波与波与QRS波无关；波无关； 心房率心室率；心房率心室率；QRS波可近似正常或宽大畸形波可近似正常或宽大畸形QRS波脱漏波脱漏PPPPPPPPPPPP520msRR880

18、ms房室传导阻滞的临床意义房室传导阻滞的临床意义 一度房室传导阻滞和二度一度房室传导阻滞和二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 一一 般为功能性般为功能性 二度二度型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞一般型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞一般 为病理性为病理性 一度房室传导阻滞和二度一度房室传导阻滞和二度型房室传导阻滞一般型房室传导阻滞一般 无需治疗无需治疗 二度二度型及三度房室传导阻滞伴心室率过慢者易型及三度房室传导阻滞伴心室率过慢者易 产生血流动力学障碍，甚至发生阿产生血流动力学障碍，甚至发生阿-斯综合征，需斯综合征，需及时处理及时处理（三）观察心肌缺血及急性心肌梗死（三）观察心肌缺血及急性心肌梗死

19、 1. 心肌缺血心肌缺血 心电图特点：心电图特点： T波改变：高尖波改变：高尖 双向双向 倒置倒置 平坦平坦 ST 段下移段下移ST 段改变的表现形式段改变的表现形式 ST段延长变平引起段延长变平引起ST段段 和和T波间夹角更明显波间夹角更明显 上升连接点型上升连接点型ST段下移段下移 水平型水平型ST段下移段下移 下垂型下垂型ST段下移段下移 ST段抬高型段抬高型 STST段延长型段延长型 上升连上升连 水平型水平型 下垂型下垂型 抬高型抬高型 接点型接点型 2.2. 观察急性心肌梗死观察急性心肌梗死 急性心肌梗死的心电图特点急性心肌梗死的心电图特点 心肌梗死后心电图先后出现三种类型的图形。心肌梗死后心电图先后出现三种类型的图形。 缺血型改变：缺血型改变： 心