copd合并糖尿病患者的药学监护王卓讲义 ppt课件

1、卫生计生委临床药师卫生计生委临床药师/ /师资培训基地师资培训基地中国人民解放军全军临床药学中心中国人民解放军全军临床药学中心第二军医大学上海长海医院药学部第二军医大学上海长海医院药学部ncopd及其合并症ncopd与糖尿病的相互关系ncopd合并糖尿病的处理和药学监护ncopd及其合并症ncopd与糖尿病的相互关系ncopd合并糖尿病的处理和药学监护ncopd 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。n急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。n吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是cop

2、d 发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。gold2014 年1 月的更新报告（ ）n评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(6):476-478中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(6):476-478n(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?n(2)是否检测过肺功能，结果如何?n(3)去年是否因为急性加重住过院? 通过上述3个问题对病情进行综合评估，将

3、患者分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症。中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(6):476-478中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(6):476-478ncopd 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。n这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响n因此，对于copd 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。合并症（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病并发症（complications）：

4、自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞wise wise et alet al pats 2006 pats 2006copd的实际死亡原因（由临床终点委员会判定的死亡总体原因）n合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中n对疾病的严重程度和生活质量有影响n对死亡率和住院率有独立的影响gold 20115 5年死亡率年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究 (aric)(aric)和和 心血管健康研究心血管健康研究 (chs)(chs)中基线时年龄中基线时年龄4545岁的岁的20,29620,296例个体的分析例个体的

5、分析eur respir j. 2008 oct;32(4):962-9. 无合并症无合并症1 1项合并症项合并症2 2项合并症项合并症3 3项合并症项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压gold：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比ncopd是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。n气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。n急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。gold 2011n症状评估：采用copd评估测试（cat）或改良英国mrc呼吸困难指数；n气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、3

6、0%为分级标准；n评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生 2 次或以上的急性加重、或 fev1 50% 预计值提示风险增加n合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗gold 2011肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症il-6,il-il-6,il-1,tnf-1,tnf-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :c c反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白a a表面活性蛋白表面活性蛋白d d“ “溢出溢出” ”b

7、arnes pj et al, eur respir j.2009;33:11651185骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :c c反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白a a表面活性蛋白表面活性蛋白d d全身炎症全身炎症il-6,il-1, il-6,il-1, tnf-tnf-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血il-6：白介素6il-1：白介素1 tnf-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的影响炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降气道的损伤和清

8、除能力下降疾病间的相互影响？疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？gold 2011 如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访主要合并症，最常见，最重要主要合并症诊断不足健康状态和预后差copd患者常见轻度copd最常见死亡原因copd 合并症常见，不容忽视n合并症存在严重影响copd疾病进展，需要积极治疗n各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并copd时需要改变各种合并症的治疗方案 gold 2011copd治疗药物对合并症影响治疗药物对合并症影响copd合并症的发生与全身炎症密切相关合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测：因此推测：能够抑制能够抑制copd全身

9、炎症的药物可能同时减少全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生风险合并症的发生风险ncopd及其合并症ncopd与糖尿病的相互关系ncopd合并糖尿病的处理和药学监护ncopd对糖尿病的影响ncopd可能是糖尿病的危险因素ncopd的治疗药物对血糖的影响n糖尿病对copd的影响n糖尿病对copd患者肺功能的影响n糖尿病对copd感染的影响ncopd对糖尿病的影响ncopd可能是糖尿病的危险因素ncopd的治疗药物对血糖的影响n糖尿病对copd的影响n糖尿病对copd患者肺功能的影响n糖尿病对copd感染的影响n19881996年间，共有103 614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的

10、肺气肿、慢性支气管炎、哮喘和糖尿病信息。n共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊；n与无copd者相比，copd患者发生2型糖尿病的可能性明显较高，多变量相对危险性为1.8。n相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高，多变量相对危险性为1.0。护士健康研究（nhs）eur respir j 2008; 32: 962969肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症il-6,il-il-6,il-1,tnf-1,tnf-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液

11、质急性时相蛋白急性时相蛋白: :c c反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白a a表面活性蛋白表面活性蛋白d d“ “溢出溢出” ”barnes pj et al, eur respir j.2009;33:11651185骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :c c反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白a a表面活性蛋白表面活性蛋白d d全身炎症全身炎症il-6,il-1, il-6,il-1, tnf-tnf-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血il-6：白介素6il-1

12、：白介素1 tnf-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的影响炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？ncopd患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度copd患者也不例外)，其具体机制尚不清楚，不能用应用大剂量激素解释。n可能机制为tnf-和il-6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加copd患者患2型糖尿病的风险 。n对于copd 患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。n在急性加重高风险的患者，推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂。nco

13、pd 急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。n2013 更新版指南中提到，急性加重时推荐使用泼尼松30 40 mg/d，疗程为10 14 天（d 级证据）n2014 更新版指南中修改为泼尼松40 mg/d，疗程为5 天（b 级证据）n显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖、体重增加、血压升高和失眠等。n短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生，如糖尿病、骨质疏松、骨折、肾上腺抑制和眼科并发症等。ncopd对糖尿病的影响ncopd可能是糖尿病的危险因素ncopd的治疗药物对血糖的影响n糖

14、尿病对copd的影响n糖尿病对copd患者肺功能的影响n糖尿病对copd感染的影响ncopd合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下降n对copd合并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善n糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明，可能与糖尿病的慢性微血管病变有关。其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变，造成肺微血管通透性增加。n试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官 。n迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。n糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。n糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。peter dalquen. respiration

15、1999;66:12n糖尿病常见感染性并发症n糖尿病足n呼吸系统感染n泌尿系统感染n胆囊炎胆石症n皮肤及软组织感染n牙周病n恶性外耳炎n糖尿病患者并发呼吸系统感染防治每年对糖尿病患者进行 12 次胸部 x线检查，有助于早期防治呼吸系统感染老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克。预防为主，出现疑似症状者应立即拍胸片、 做痰涂片和培养，进行抗菌治疗。患者copdcopd糖尿病copd胰岛素依赖性糖尿病copd非胰岛素依赖性糖尿病*p0.001住院天数（均数标准差）8.53 1.910.76 2.715.63 3.627.69 2.6合并糖尿病的合并糖尿病的copd患者住院期更长患者住院期更长细菌co

16、pd糖尿病copd糖尿病copd胰岛素依赖性糖尿病copd非胰岛素依赖性糖尿病革兰氏阳性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革兰氏阴性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)无细菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*p0.001合并糖尿病的合并糖尿病的copd患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高n研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组( p 0. 05) ，并且通过2 组比较，研究组出现呼吸衰竭等并发症多，医疗费用高，住院天数更长，死亡率更高

17、。糖尿病患病时间久的、并发症多的、血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染；1.细菌和病毒感染是copd急性加重（aecopd)的重要原因2.copd稳定期时，病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎症並使其持续诱因细菌影响copd气道炎症气道炎症加重支气管收缩，水肿，粘液 全身 炎症病毒污染物 呼气气流 受限动态过度充气急性加重症状心血管 合并症80% 感染20% 非感染细菌病原体 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%环境因素服药的依从性差心律失常心衰细菌细菌nrantes:t细胞表达和分泌的活化因子病毒病毒嗜酸细胞募集嗜酸细胞募集巨噬细胞巨噬细胞tnf

18、-il-8ltb4细菌细菌 病毒病毒 污染污染上皮细胞上皮细胞中性白细胞中性白细胞气道炎症反应进气道炎症反应进一步放大一步放大hurst jr et al. n engl j med 2010;363:1128-1138慢性细菌定植慢性炎症(细菌 + 宿主- 介导的免疫因子)气道上皮受损纤毛运动减退黏液分泌增多宿主防御机制受损:l呼吸道病毒l新的细菌菌株l环境刺激急性或慢性炎症(细菌 + 宿主- 介导的免疫因子)肺功能进行性下降生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环阿奇霉素，250 mg orally, or an identical-appearing placebo, once d

19、ailynamong selected subjects with copd, azithromycin taken daily for 1 year, when added to usual treatment, decreased the frequency of exacerbations and improved quality of life but caused hearing decrements in a small percentage of subjects. nalthough this intervention could change microbial resist

20、ance patterns, the effect of this change is not known. ncopd及其合并症ncopd与糖尿病的相互关系ncopd合并糖尿病的处理和药学监护copd患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，可能对预后有影响一、copd合并糖尿病的治疗：应该按常规指南进行。然而，不主张强调控制体重指数低于21 kg/m2 。二、糖尿病合并copd的治疗：copd 的治疗也无需改变gold2011copd患者容易有重症感染（尤其是呼吸道感染）一、copd患者中感染的治疗：按感染的常规治疗，除了需要考虑大环内酯类抗生素可增加茶碱血浓度外。反复应用抗生素治疗可增加耐药菌株的风险，进一步增加更严重感染风险二、感染患者合并copd的治疗：copd的治疗不需要改变