糖尿病肾病的诊断与治疗ppt课件

1、糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗 糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾损害分期糖尿病肾损害分期 Mogensen将 1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值 1型DM肾损害约每3 5年进展一期，而2型DM进展更快表表 糖尿病肾损害的临床与病理联络糖尿病肾损害的临床与病理联络 分分 期期 GFR UAE 血压血压 主要病理改动主要病理改动 期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常 正常正常 肾小球肥肾小球肥大大 期期 延续白蛋白尿期延续白蛋白尿期 或或 休憩正常休憩正常 多数多数 肾小肾小球系

2、膜基质球系膜基质 正常正常 运动后运动后 正常正常 增宽，增宽，GBM增厚增厚 期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致 继续继续 正常正常 上述病变加重上述病变加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-) 或或 期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐 尿蛋白尿蛋白(+) 上述病变卦重上述病变卦重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐 注注 GFR: 肾小球滤过率；肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜肾小球基底膜 糖尿病肾损害的分期糖尿病肾

3、损害的分期 糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的病理变化一糖尿病肾病的病理变化一糖尿病导致糖尿病导致GFR增高时，增高时， 肾小球直径即随之增大肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大肾脏体积亦相应增大20%40%但是，肾脏尚无其它器质性改动但是，肾脏尚无其它器质性改动糖尿病肾病的病理变化二糖尿病肾病的病理变化二 从临床呈现微量白蛋白尿开场，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多 糖尿病肾病的病理变化三糖尿病肾病的病理变化三降解降解生成生成糖尿病肾病的病理变化四糖尿病肾病的病理变化四 呈现两种病理类型

4、呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非此型表现并非DN特有特有光学显微镜检查光学显微镜检查糖尿病肾病的病理变化五糖尿病肾病的病理变化五2. 结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节，结节， 周围毛周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型为此型为DN特异表现特异表现糖尿病肾病的病理变化七糖尿病肾病的病理变化七肾血

5、管：出、入球小动脉及小叶肾血管：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁玻璃样变间动脉壁玻璃样变肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化肾间质：晚期纤维化糖尿病肾病的病理变化八糖尿病肾病的病理变化八 可见可见IgG及其它免疫球蛋白呈细及其它免疫球蛋白呈细 线条堆积于肾小球毛细血管壁线条堆积于肾小球毛细血管壁 能够为血浆蛋白的非特异附着能够为血浆蛋白的非特异附着免疫荧光显微镜检查免疫荧光显微镜检查糖尿病肾病的病理变化九糖尿病肾病的病理变化九 可见肾小球系膜基质增宽可见肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现早于光镜检查发现电子显微镜检

6、查电子显微镜检查 糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治一糖尿病肾病的防治一 控制高血糖控制高血糖从糖尿病发生起即应仔细控制血糖从糖尿病发生起即应仔细控制血糖靶目的值如下：靶目的值如下： 空腹血糖应空腹血糖应6.1mmol/L110mg/dl 餐后血糖应餐后血糖应8.0mmol/L144mg/dl 糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%糖尿病肾病的防治二糖尿病肾病的防治二 运用运用ACEI或或AT1RA从微量白蛋白出现即开场运用从微量白蛋白出现即开场运用用药目的：用药目的： 降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白

7、减少尿蛋白 延缓肾损害进展延缓肾损害进展选用选用ACEIACEI药物的原那么药物的原那么 对肾脏组织浸透力强对肾脏组织浸透力强 抑制肾脏部分抑制肾脏部分RASRAS作用作用强强 可以双通道排泄可以双通道排泄 肾功能不全时药物不易肾功能不全时药物不易蓄积蓄积糖尿病肾病的防治三糖尿病肾病的防治三 控制高血压控制高血压从高血压出现即应仔细进展降压治从高血压出现即应仔细进展降压治疗疗靶目的值如下：靶目的值如下： 无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白尿蛋白1.0g/d时时 控制达控制达130/80mmHg 尿蛋白尿蛋白1.0g/d时时 控制达控制达125/75mmHg

8、选用降压药物的本卷须知：选用降压药物的本卷须知： 选用长效降压药选用长效降压药 首选首选ACEI或和或和AT1RA,多种降多种降 压药常规剂量配伍压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用已继发肾脏病变时，需并用利尿利尿 剂并严厉限盐剂并严厉限盐 长期运用降压药时，需留意长期运用降压药时，需留意药物药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药 ACEI ACEI AT1RA AT1RA * *受体阻滞剂受体阻滞剂受

9、体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?糖尿病肾病的防治四糖尿病肾病的防治四 控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DN的重要措的重要措施施靶目的值如下：靶目的值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5 差差 6.0 4.5 * 单位：单位：mmol/L 高脂血治疗措施高脂血治疗措施治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者 选用羟甲选用羟甲基基 戊二

10、酰辅酶戊二酰辅酶A复原酶抑制剂复原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者 选用纤选用纤维维 酸衍生物酸衍生物糖尿病肾病的防治五糖尿病肾病的防治五 低蛋白饮食低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同开同 热量均需达热量均需达3035kcal/kg/d糖尿病肾病的防治六糖尿病肾病的防治六肾脏替代治疗肾脏替代治疗替代治疗开场要早，指征如下：替代治疗开场要早，指征如下： SCr53

11、0mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差替代治疗效果较非糖尿病肾病差附合理运用ACEI类药物合理运用ACEI药物一 从小剂量开场逐渐加量，老年患者及从小剂量开场逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应留意并用利尿剂时更应留意 SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，不用此药，但是透析病人可以运用但是透析病人可以运用 留意副作用留意副作用(咳嗽、高血钾、咳嗽、高血钾、SCr 增高增高)合理运用ACEI药物二 肾功能不全病人用药初能够出现肾功能不全病人用药初能够出现 SCr SCr 升高升高 SCr SCr升高的两种情况：升高的两种情况： SCr

12、SCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自行周内自行恢复恢复 SCr SCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.5mg/dl1.5mg/dl，且且 两周未能恢复两周未能恢复 - -前者为正常反响，提示远期疗效好前者为正常反响，提示远期疗效好 后者为异常反响，提示肾脏缺血后者为异常反响，提示肾脏缺血5 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp /85ACEI非非ACEI时间年时间年降血压在延缓肾损害降血压在延缓肾损害进展上效果的比较进展上效果的比较ACEIACEI与非与非ACEIACEI药物治疗药物治疗对肾功能的影响对肾功能的影响Mann et al.

13、 Nephron 1990, 56:38-4224681012240324 SCr(mg/dl)时间月时间月ACEI 治疗治疗非非ACEI治疗治疗n=80合理运用ACEI药物三肾功能不全病人用药初能够出现肾功能不全病人用药初能够出现 SCr SCr 升高升高 SCr SCr升高的两种情况：升高的两种情况： 最初最初2 2月月SCrSCr升高升高3030 最初最初2 2月月SCrSCr继续升高继续升高3030 或或5050 - -前者为正常反响，提示远期疗效好前者为正常反响，提示远期疗效好 后者为异常反响，提示肾脏缺血后者为异常反响，提示肾脏缺血256(2.9)239(2.7)221(2.5)2

14、03(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEI Started Baseline 1 2 3 4 ABCWeeksCreatinine, mo/L(mg/dl)A A 肾功能正常，但血容量缺乏、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；肾功能正常，但血容量缺乏、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；B B肾肾 功能不全，但无功能不全，但无A A中所列的情况；中所列的情况； C C肾功能正常，也无肾功能正常，也无A A中所列情况中所列情况不同情况患者运用不同情况患者运用ACEIACEI后能够的血肌酐变化后能够的血肌酐变化Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-693合理运用ACEI药物四 肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量缺乏严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少合理运用ACEI药物五 肾缺血导致 SCr异常增高的处置：