护理质控手册

1、护理质控手册泗阳县穿城医院（2015 年）护理质量管理制度1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、 监督和协调职责。2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整 改措施和效果评价。 护理质量检查结果列为护士长考核重点， 并与科室绩效挂钩。4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：（ 1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率 90%。（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人 作为重点管理，专科护理到位。（3）、危重

2、病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率 90%。（ 4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。（5）、按照卫生部病历书写基本规范 （试行）和江苏省护理文件书写规范 （ 试 行） ，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率 90%。（ 6）、坚持对护理人员进行“三基” （ 基础理论、基本知识、基本技能 ） 、“三严” （严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 （7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。6、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管

3、理与报告制度、投诉管理制 度等。7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果 评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价， 并体现在持续改进的过 程中。医院护理质量控制目标、护理基础护理合格率 95% 危重患者（特护、一级护理）护理合格率 95% 病人对护理工作和服务态度满意度 95%健康教育覆盖率 100% 护理文书书写合格率 95% 一人一针一管执行率 100% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 每百张床年护理严重差错发生率 0.5% 年压疮发生率 0（难免压疮例外） 新护士上岗岗前培训率 100%；在职护士继续教育覆盖率 100% 护理技术操作合格率 95

4、%护理人员三基考核合格率 95% 急救物品完好率 100% 注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率 100% 年护理工作计划达标率 95%二、医院感染 医院感染率 5% 医院感染现患率 8% 医院感染现患调查实查率 96% 医院感染漏报率 10% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 治疗性抗菌素使用的标本送检率大于 30% 医疗废物处置率 100% 医院感染散发病例报告时间 24h科室质控人员基本信息及分工姓名岗位层级学历技术 职称质控分工备注2015年护理质控工作计划【可粘贴】01月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任人完成基本 完成未完第一周第二周第三周第四周月

5、质 控 小 结601 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期01 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期01 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。1002月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结1102 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期1202 月护理质控检查及质量分析

6、日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期1302 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。1403月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任人完基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结1503 月护理质控检查及质量分析日期检查者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价日 期1603 月护理质控检查及质量分析日期检查者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期1703 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名

7、：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。1804月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结1904 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期2004 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期2104 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。2205月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任

8、 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结2305 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期2405 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期2505 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。2606月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结2706 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题

9、原因分析整改措施效果评价评价 日期2806 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期2906 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。3007月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结3107 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期3207 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期

10、3307 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。3408月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结3508 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期3608 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期3708 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性

11、及建设性意见。3809月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结3909 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期4009 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期4109 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。4210月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周

12、月 质 控 小 结4310 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期4410 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期4510 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。4611月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结4711 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期4811 月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期4911 月护理质控会议记录时间： 20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。5012月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月