单纯性多发性肌炎和皮肌炎的病程演变

1、    单纯性多发性肌炎和皮肌炎的病程演变        【摘要】目的探讨单纯性多发性肌炎和皮肌炎的病程演变规律，以期获得对该病较全面的认识,指导临床治疗。方法对62例单纯性多发性肌炎和皮肌炎病程演变、临床病理和治疗相互间关系进行分析研究。结果起病急、进展快、病情在半年内发展至高峰者,临床上以发热、肌痛、颈肌无力和吞咽困难常见，病理以急性炎症改变突出，及时治疗疗效好；而起病隐匿、进展缓慢、病情半年以上仍在进展者，以肢体肌无力多见，病理以间质改变更突出，预后较差，易迁延。结论我

2、们认为，病情在半年以内达高峰者可称为急性或亚急性单纯性多发性肌炎或皮肌炎，病情超过半年仍在进展者可称为慢性多发性肌炎或皮肌炎。【关键词】多发性肌炎 皮肌炎 预后 Clinical courses in 62 cases of polymyositis and dermatomyositisDUAN Hongwei, CHEN Lin, GUO Yupu, et al. Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730【Abstract】ObjectiveTo investigate th

3、e clinical changes of the courses in 62 cases of polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM). Methods62 cases of PM and DM were analyzed in regard with the clinical courses and their relationship with the muscle pathological changes and therapy. ResultsThere could be acute onset of fever, rapid devel

4、opment of myosalgia, neck weakness, and dysphagia with mainly acute inflammation in pathology presented if the course of the peak of the disease took place for less than 6 months. In these cases, the prognosis would be better, if prompt treatment would be given. In the other group of cases, the onse

5、t could be insidious with slow development persisting for more than half a year. Pathological study showed more limb muscle involvement and connective tissue proliferation if the course of the disease became longer than 6 months, therefor the prognosis would be poorer. ConclusionsIt would be worthwh

6、ile to call the disease acute or subacute type for PM/DM with the course of less than 6 months and it would be fit to take the disease as a chronic type for the course of longer than 6 months.【Key words】PolymyositisDermatomyositisPrognosisBohan和Peter1于1975年对多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）提出的诊断分类标准得到公认，目前虽然对其临床、病理

7、以及免疫发病机制的报道较多，但对急性、亚急性和慢性肌炎的病程演变、临床症征、病理特点和治疗间相互关系的研究报道尚少，对不同起病形式的PM和DM病情达高峰时间，及其如何诊断急性、亚急性或慢性PM和DM尚未有统一认识。我们对62例单纯性PM和DM病程演变、临床症征、病理特点以及治疗间相互关系进行分析，以利临床诊断、判断预后和指导治疗。资料和方法资料：从北京协和医院19791995年间住院的PM和DM中筛选出62例，均为首次病情发展至最严重（病情达高峰）时来我院就诊，住院后确诊的患者，其病情呈单相病程演变。该62例均符合Bohan诊断标准，其中属于单纯性PM 32例，单纯性DM 30例。方法：根据病

8、情演变至高峰期的时间不同，将62例PM和DM划分为13个月（13例）、36个月（16例）、69个月（13例）、912个月（7例）和12个月或以上（13例）5组。观察这5组PM和DM的首发症状、临床症状和体征、血肌酸磷酸肌酶（CPK）水平、治疗以及随访情况。62例PM和DM全部做肌肉活检，石蜡包埋或冰冻切片，常规HE、GT、PAS、ATP酶等组化染色，部分标本用2.3戊二醛固定，常规环氧树脂618包埋，半薄切片，甲苯胺蓝染色，超薄切片，然后分别用光镜和电镜观察划分5组后的病理特征。结果一、 一般资料发病年龄1668岁，平均36岁， 其中男性24例， 女性38例， 男女之比11.58，病情演变至高

9、峰时的最短时间为0.5个月，最长时间18.0个月，平均6.9个月。二、临床表现1首发症状： 单纯性PM中起病急、病情在半年以内达高峰者，首发症状以发热肌痛多见（75.0%，其中病程为1个月的4例，首发症状都有发热和肌肉疼痛），肌无力相对少见（25.0%）；起病慢、病情在半年或以上达高峰者则以肌无力为首发症状的比例逐渐增多（62.5%、80.0%、90.9%）。单纯性DM病情在半年以内达高峰者多数（57.1%）以皮肤损害为首发症状，其次是发热和肌痛；而起病慢、病情在半年或以上达高峰的9例中，5例以皮肤损害、2例以肌无力为首发症状（表1）。表1单纯性PMDM首发症状例数分布组别单纯性PM单纯性DM

10、例数肌肉无力 发热肌痛皮肤损害例数肌肉无力 发热肌痛皮肤损害1<3个月414091353<6个月4120122276<9个月852050139<12个月5400210112个月11101021012临床症状和体征： 单纯性PM中起病急、病情在半年以内达高峰者，除肢体肌无力外，更以颈肌无力、吞咽困难和肌肉压痛突出（87.5%、75.0%和87.5%）；起病慢、病情在半年或以上达高峰者则以肢体肌无力多见，其他体征逐渐减少（表2）。单纯性DM，除皮肤损害、肢体肌无力外，起病急、病情在3<6个月以内达高峰者也以肌肉压痛、吞咽困难和颈肌无力居多；而起病慢、病情在9个月以上达

11、高峰者无一例出现颈肌无力（表3）。表2单纯性PM临床症状和体征例数分布组别 例数 肌力34级肌力12级颈肌无力吞咽困难 咀嚼无力声音嘶哑肌肉压痛1<3个月4223322 33<6个月431432 2 46<9个月862451 2 39<12个月5322212 312个月117453215表3单纯性DM临床症状和体征例数分布组别 例数 肌力34级肌力12级颈肌无力吞咽困难 咀嚼无力声音嘶哑肌肉压痛1<3个月963230173<6个月12111661296<9个月521210029<12个月2110101112个月22001001起病急、病情在半年以

12、内达高峰的29例中，12例（41.4%）CPK值大于1 000 IU/L；起病慢、病情在半年或以上达高峰的33例中，仅3例大于1 000 IU/L。3.肌肉病理：参照文献2-4将62例PM和DM的肌肉病理分为(1)急性病变: 急性活动性病变有明显或严重的肌纤维变性坏死、炎性细胞浸润以及肌纤维再生；急性恢复性病变肌纤维再生活跃，少数有变性坏死和炎性细胞浸润（1、2）。（2）慢性病变：慢性病变有肌内膜增厚或胶原组织增生、脂肪浸润,偶见肌纤维变性坏死和炎性细胞浸润;慢性活动性病变除肌内膜增厚或胶原组织增生、脂肪浸润外,还有明显或严重肌纤维变性坏死、再生和炎性细胞浸润(3、4)。1急性多发性肌炎：变性

13、坏死肌纤维和单核细胞浸润。HE×1322急性多发性肌炎：再生肌纤维。HE×2643慢性活动性多发性肌炎：单核细胞浸润。HE×2644慢性多发性肌炎：肌纤维大小不等。HE×264起病急、病情在半年以内达高峰的29例中,23例(79.3%)为急性病变,其中呈急性活动性病变的有18例,急性恢复性病变有5例。起病慢、病情在半年或以上达高峰的33例中, 28例(84.8%)为慢性病变,其中8例为慢性活动性病变。电镜所见与光镜所见一致,除肌纤维坏死、单核细胞吞噬外,可见毛细血管内皮细胞肿胀，肌纤维内线粒体增多,肌膜内脂褐质素增多,慢性病例还可见到基底膜增厚明显呈复层

14、和脂滴增多(5、6)。5急性多发性肌炎：单核细胞浸润。EM×6 6106慢性多发性肌炎：基底膜增厚。EM×8 9004. 治疗方法及疗效判断:62例患者均在我院住院治疗13个月,通常首先用氢化可的松200300 mg/d或氟美松1020 mg/d，静脉输入7天左右,然后改为泼尼松4060 mg/d，口服维持1个月左右,待病情缓解后再缓慢减量,对大剂量激素不能耐受或不敏感的患者加用免疫抑制剂。疗效判断主要依据肌力改善分为:痊愈肌力恢复正常,显效肌力提高3级或3级以上，有效肌力提高1至2级。病情在半年以内达高峰的29例中，19例(65.5%)症征明显改善甚至痊愈;起病慢、病情在

15、1年以后仍进展的13例中,9例(69.2%)即使加用免疫抑制剂,病情仅部分改善、不改善甚至死亡。死亡4例中3例死于发病后3个月左右,而1年后仅死亡1例,死亡原因均为继发肺部感染。5随访：随访到44例,随访时间最短1年半，最长14年,平均5年。属于起病急、病情在半年以内达高峰的有20例,这些病例中有8例出院2年后痊愈停药,另外12例出院后24年中病情基本恢复，未再反复或加重,但需服用小剂量泼尼松维持。属于起病慢、病情在半年或以上达高峰的有14例，2例出院用药2年后病情稳定停药,另12例出院后314年中病情迁延不愈。复发的有10例，首次复发时间在出院后0.52年,复发16次不等,复发原因4例由于激

16、素停用过早(16个月),2例激素减量过快,1例感冒诱发，3例原因不明。讨论早在100多年前,Wagner就发现，PM和DM起病形式不尽相同。后来,许多学者也注意到此现象5-7，并认为不同起病形式有不同临床病理特点和预后。Hudgson5总结归纳为急性、亚急性和慢性肌炎三种。急性肌炎以DM多见,病情在短期内发展至高峰,临床上常有高热、肌肉疼痛、睑面部或四肢广泛性皮下水肿,此外,除肢体肌无力外,多伴有颈肌无力和吞咽困难,病后数日CPK明显升高,病理以急性改变为主,肌纤维节段性或大片状坏死,伴明显的炎性细胞浸润、再生肌纤维。亚急性肌炎最常见,也以DM多见，病理中肌纤维常有广泛空泡样变性坏死,伴不同程

17、度炎性细胞浸润，由于肌纤维坏死、再生和萎缩使肌纤维体积和结构明显改变。慢性肌炎以PM多见，多数起病隐匿,进展缓慢，以四肢近端肌无力为主要表现,病理以间质改变突出,有肌内膜增厚、胶原组织增生或脂肪浸润,有些病例也可有明显肌纤维坏变、炎性细胞浸润等慢性活动性病变。通常认为急性肌炎死亡率最高,有报道高达66.7%6。虽然许多作者对急、亚急性及慢性PM和DM所具有的临床病理特点看法一致,然而对PM和DM不同起病形式病情达高峰时间及其如何诊断急性、亚急性或慢性PM和DM尚未有统一认识7-9。本资料显示，急性或亚急性PM和DM，以单纯性DM多见,除极少数病例病情进展很快，1个月以内达高峰外, 多数病情在半

18、年以内发展至最高峰,首发症状以发热、肌痛、颈肌无力、吞咽困难和肌肉压痛较突出,41.4%病例血CPK明显升高(>1 000 IU/L)，肌活检79.3%提示急性病理改变。而慢性PM和DM,以单纯性PM多见, 起病隐匿,病情在半年后仍然进展,临床上两下肢或四肢近端肌无力是主要特征，半数血清CPK值在正常范围,肌活检84.8%提示慢性病理改变。鉴于上述资料结果,我们认为，对急或亚急性PM和DM与慢性PM和DM的时间划分以病情发展至半年较合适,病情在半年以内发展至最高峰的可称为急性或亚急性PM和DM，而病情在半年或半年以上仍然进展的可称为慢性PM和DM。它们的预后不同,急性或亚急性PM和DM死

19、亡率较高,但及时规则用药,多数可明显缓解甚至痊愈;慢性PM和DM虽然死亡率较低,但治疗效果差,病程长,易迁延不愈。我们认为,通过对PM和DM的时间划分和研究,对指导治疗和判断预后可提供一定的帮助,但由于例数较少,有待将来进一步探讨。作者简介：段宏伟，现在河北医科大学附属第四医院神经内科作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科100730参考文献1Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med, 1975, 292: 344-347, 403-407.2郭玉璞，王建明，娄连弟，等. 多发性肌炎并发周围神经病(附7例临床病理观察). 中华神经精神科杂志，1990，23：351-353.3张宪忠，李柯娃，羊毅，等. 多发性肌炎的临床病理与超微结构观察. 临床神经病学杂志，1993，6：205-206.4Henriksson KG, Lindvall B. Polymyositis and dermato