第三章_医疗保险中的道德风险与逆选择

1、LOGOLOGO 了解医疗保险系统的基本构成 掌握医疗保险中道德风险的表现、成因及控制 熟悉费用控制及第三方支付机制 理解医疗保险中你选择的产生原因、主要表现以及古币控制 掌握关键词：医疗保险系统 医患关系 道德风险 费用控制 守门人制度 逆选择 一、医疗保险系统的基本构成 (medical insurance system)：医疗保险系统由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者组成，三者之间及与政府的相互作用和联系构成了医疗保险系统运作的主体。二、医疗保险系统中医、保、患三方关系：（ ）在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机构缴纳保险费，通过保险合同想起保险机构要求获得保险服务，医疗保险机构

2、以保险给付清单等形式提供保险服务。在医疗保险和提供医疗服务之间存在一个附加的合同关系，它以保障合同或供养合同为主要形式。医疗保险机构与医疗服务提供者之间必须就对被保险者提供哪些医疗服务达成协议。医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医疗服务质量进行监督。治疗合同用以对病人与其所选择的服务提供者的行为加以调控。其主要影响因素是被保险方选择服务的自由程度、被保险人直接支付服务费用的多少等。医患关系的核心内涵是共御疾病而结成的目标和利益共同体。（主动-被动模式；指导-合作模式；相互参与模式）根据分税制财政体制确定中央与地方事权和财权相统一

3、的原则，地方单位医疗保险属地方事权与财权范围，地方单位参保人员的医疗费用开支应由地方财政、用人单位和职工个人三方负担，中央财政不予补贴。三、医疗保险系统的特点：医疗保险制度的保障范围很广泛，它关系到人民的生命健康和国家的长治久安。医疗保险市场存在严重的信息不对称。社会医疗保险的支付方式是“”。（指投保人在获得医疗服务后，由医疗保险就够向医疗服务提供方支付费用的一种支付制度。）四、医疗保险系统与医疗卫生系统的关系：医疗保险经费是医疗卫生系统的主要经费来源。医疗保险系统和医疗卫生系统，前者是后者的经费提供方，后者是前者实施的载体，是医疗服务的提供方。医疗保险系统和医疗卫生系统又有。医疗卫生系统经费

4、来源出医疗保险系统外，还包括国家和个人等渠道。为了维护医疗市场的效率和公平，要求两个系统相对独立地运行。一、医疗保险中道德风险的产生原因：1. 道德风险及根源从经济学角度上看，道德风险指从事经济活动的人，为最大限度地增进自身效用而做出不利于他人的行动。道德风险产生的内在根源是人的自利性与机会主义倾向。事前的机会主义被称为“”，即达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为“”。2. 医疗保险市场中道德风险的产生原因：医生对疾病严重程度、医疗手段的有效性、医疗服务的适应性等信息更为了解。相比之下，患者（委托人）不仅由于个体收集、吸收和处理医疗信息的能力有限，而且由于

5、信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。参保单位保险机构被保险人医疗机构信息信息缴纳保费强 弱强强提供服务弱 强过度消费诱导需求保险机构对于疾病状况、诊疗过程等情况的掌握都处于信息劣势，容易造成道德风险问题。“第三方支付”制度是导致道德风险产生的根本原因。所谓“第三方支付”是指它不是有参保人本人直接支付，而是由第三者（医疗保险机构）支付，看似“零成本”的支付制度。在“第三方支付”制度下，一声实际上是患者和国家（保险制度）这两个委托人共同的代理人。在委托-代理关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，难界定，容易造成道德风险的产生。疾病治疗的不确定性为医方的道德风险提供了条件

6、。在诊断界限不明确的情况下，患者难以区分治疗方案间的界限，可能产生诱导需求。由于医生自身的效用与其提供的服务粮食正相关关系，在利益驱动下，医生有可能为了实现自身利益最大化，实行诱导患者治疗方案，从而造成道德风险。由于用药利益与医院经济效益一致，而医生的个人收入往往与医生为医院创造的经济收入挂钩，就就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生了医生的诱导需求，出现了大处方和滥检查现象，形成了以药养医的畸形医疗服务价格体系。这种事后报销的支付方式使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向。医患双方过度消费的偏好很容易产生由道德风险印制的扩张性需求。二、医疗保险中道德风险的主要表现：1. 医疗服务的道

7、德风险：指医疗服务的需求方（患者）利用自己的信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。造成公费医疗费用过度消费和“搭便车”行为。2. 医疗服务的道德风险：医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务提供者利用与患者和保险机构信息不对称的优势，处于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。第三方支付制度会激励医患双方进行“勾结”，协同诈保，以药串药，自费便公费，双方和某骗取医疗保险基金。部分用人单位为了减少费用支出，在缴纳医疗保险费时有意少报工资总额或少保参保人数以达到少缴纳保险费的目的。医保基金被截留、侵占、挪用或贪污的现象屡有发生，影响了医保基金的正常运行。三、医疗

8、保险中道德风险的防范控制：防范社会医疗保险中道德风险问题的关键是咋介乎俄社会医疗保险领域的信息不对称和政府监管不到位或缺位问题。如，可利用信息技术建立医疗服务信息系统。保险机构对被保险人和医疗服务机构的控制能力将大为提高。医疗保险管理机构应加强对参保单位的审核，审核的重点应为参保人数和工资总额。 对医疗保险道德风险的控制：这是因为当被保险人分担了部分医疗费用以后，相应地也增加了被保险人医疗费用的成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。这种成本费用分担机制包括：扣除保险（设岐阜县）、共付保险（设共保率）、限额保险（设止付线）。扩大排除给付即扩大拒保范围。就不同病中耳炎青年，讲道德风

9、险发生频率较高的病种排除在承保范围之外。如，违法犯罪、交通肇事。就同一病种而言，为那些费用开支过高或道德风险化解难度较大的病种设置一定时期内的封顶线，避免形成保险资金黑洞。如，由过度抽烟、酗酒引发的疾病等。守门人制度是指疾病预防和门诊服务由社区卫生服务机构（俗称“守门人”）来承担，各类医院提供专科医疗服务，逐步实现分级治疗和双向转诊。没有“守门人”的准许，参保人不能到达医院看病或住院。从而在医疗价格和疾病预防方面大大降低了医疗费用，将患者的过度消费降到最低限度。 对医疗服务道德风险的控制 完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争。 实行“管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务的控制权。

10、实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服务价格体系。 完善基本医疗保险药品目录和严格控制高新医疗技术的引进。 建立科学合理的医生收入分配制度。 偿付方式：1）总额预算总额预算是指保险机构按协商确定的某一时期内的偿付总额向医疗机构偿付。利润费用Y变动成本C年度预算总额D固定成本A0 X0 X1服务量X2）按人头偿付按人头偿付是指由社会医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。（以上图为例）给医院预付定额补偿费用，控制过渡服务； 可确保医院一定的业务量； 费用风险由医疗保险机构与医院共担；医疗服务量与

11、医疗服务机构的收入成反比，提供的服 务量越多，则医疗服务机构的收入就会越少，甚至亏损。3）按病种偿付按病种偿付是指将疾病按诊断等因素分为若干组，每组再按严重程度分为若干级，细分后的每一级具有固定的费用标准，根据住院患者所属组别和级别进行支付。一、逆选择现象及原因：保险市场中的逆选择 (adverse selection) 是指投保人进行与保险人相反的选择，即投保人状况较差者选择购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保。二、医疗保险逆选择现象及成因：是导致逆选择的根本原因，它使整个市场交易不能够实现帕累托最优 (Pareto Optimality)。医疗保险中的逆选择主要表现为医疗保

12、险市场上高风险者参保驱逐低风险者，以及医疗服务市场上低质量医院驱逐高质量医院。被保险人比保险人更为了解自身的健康状况，保险人则在这方面处于信息劣势地位，很有可能诱导被保险人的逆选择。逆选择使得风险较低的保险人最终会引起缴纳的保费水平与健康水平相比过高而放弃投保或者退保，结果高风险的被保险人比例提高了，从而加重了保险公司的医疗费用负担，增加了其经营风险。当不同质量的医疗服务被患者以同样的态度对待时，低质量的医疗服务由于成本优势，可能会占据上风。当患者发现实际的医疗服务并没有预期的好时，就会进一步降低对整个市场中医疗服务质量的估计水平，降低愿意支付的价格水平，如此循环反复，就有可能将成本比较高但质量也比较好的医院淘汰出局，留下的只是质量较差的医疗服务机构。三、医疗保险逆选择的简单博弈模型：保险人0,0投保人5,5-5,10不承保承保诚实欺诈四、医疗保险逆选择的控制策略对投保人进行“风险选择”财政补贴，实行社会医疗保险规范代理人销售行为，使其成为初级“核保人员”合理运用技术手段，研发新产品、新条款校正风险保险金团体保险 医疗保险系统的组成