第二十八章 阑尾炎

1、泉州医学高等专科学校教案（续页）第 6 页第二十八章 阑尾炎第一节 急性阑尾炎急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一.急性阑尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。一、发病情况急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的1015，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，但以青少年为多见，尤其是2030岁。男女231。二、发病机制（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。粪石阻塞;食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞等。（二）细菌感染： 1直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐

2、渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。2血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。3邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。（三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。三、病理类型（一） 类型： 1急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。2急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。3急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。阑尾粘

3、膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。（二）结局：1炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可再次发病。2感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。3感染扩散：可引起弥蔓性腹膜炎，重者可危及生命。四、临床表现（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。1 腹痛：（1）转移性右下腹痛：急性阑尾炎所独有的特征；典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。大约80的病人具有这一特点。没有典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完

4、全排除急性阑尾炎的存在。（2）腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。（3） 腹痛突然减轻的意义：阑尾壁坏死、穿孔后，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征。 2胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，有便秘或腹泻的症状。 3全身反应：全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。单纯性阑尾炎的体温多在37538之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39左右。（二）体征： 1腹部体征： （1）腹膜刺激征：包括

5、腹部压痛，肌紧张和反跳痛。（2）右下腹压痛：右下腹麦氏点压痛是最常见和最重要的体征。（Mc Burneys point）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。（3）腹部包块：阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。包块的出现表示感染已趋于局限化，此时不宜于急诊手术。2 特殊体征：（1）罗氏征（又称间接压痛）：阳性说明右下腹有炎症存在。（2）腰大肌征：阳性提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后， （3）闭孔肌征：阳性表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌的结果。3 肛指检查：常规，可直接提供阑尾炎的诊断依据。盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。（三）辅助检查： 1血

6、、尿、便常规化验：白细胞总数和中性白细胞升高，总数大多在12万之间，中性约为8085。尿常规多数正常，如尿中有异常，应排除泌尿系疾病的存在。2X线检查：胸腹透视列为常规，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。3腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹有固定的压痛区；白细胞总数和中性白细胞数增加等。（二）鉴别诊断： （1）右下肺炎和胸膜炎：常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹

7、部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青年人较多见。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。（4）右侧输卵管妊娠：常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。（5）卵巢囊肿扭转：有盆腔包块史，且发

8、病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。（6）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。（7）急性附件炎：发生于已婚妇女，有白带过多史，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。（8）溃疡病急性穿孔：多有慢性溃疡病史，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。（9）急性胆囊炎、胆石症

9、：常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。（10）右侧输尿管结石：发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。六、治疗（一）治疗原则1急性单纯性阑尾炎：非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。急性发作的机会很大。2化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。3炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，待36个月后再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2抗菌治疗：选用广谱抗菌素和抗厌氧菌的药物。3针刺、中药治疗： （三）手术治疗： 术后并发症的防治：（1）内出血：（2）盆腔脓肿：（3）粘连性肠梗阻：（4）粪瘘，（5）切口的并发症： 第二节 慢性阑尾炎一、临床表现（一）腹部疼痛：主要位于右下腹部，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻