子宫体三角形切除术术式探讨

1、子宫体三角形切除术术式探讨子宫切除术是妇科最常见的术式之一，子宫切除后常因阻断了来自子宫方面的卵巢血液 供应或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢血供减少，导致卵巢功能减退。为了克服上述弊 端。我院自1997年5月始行子宫体三角形切除术(三角切)83例，临床效果满意，现报道如下 。1资料与方法1.1对象选择自1997年5月至1999年5月间有子宫次全切除指征的子宫肌瘤及子宫腺肌病 患者165例，按入院时间顺序随机分为研究组(三角切组)83例，对照组(次全切组)82例。所 有病例术前常规做宫颈刮片细胞学检查，月经紊乱者做分段诊刮以排除恶性病变。1.2一般资料研究组年龄2647岁，平均(422.8)岁

2、；对照组年龄3448岁，平均(4 32.4)岁。两组病种均以子宫肌瘤为主，占90%；其次是子宫腺肌病占10%。两组病人的 年龄、病种、手术前子宫大小无显著差异。1.3手术方法术前准备和麻醉选择同常规子宫次全切除术，于耻骨联合上23c m处横弧形切开皮肤48cm，正中横行切开脂肪层3cm，钝性分开脂肪层暴露腹直肌前鞘，横 行剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌暴露腹膜。在膀胱顶上方35cm处横行撕开腹膜，探查后将 子宫尽量提起，使子宫体暴露在腹腔外。用橡皮条扎紧子宫峡部，在两侧子宫角内侧1cm处 向子宫峡部方向三角形切除子宫上段如1。 1子宫三角形切除术示意下界在子宫膀胱腹膜反折上方0.51cm，如病灶切

3、除不满意或子宫腺肌病患者下界可适当 向下延伸，保留的子宫两侧壁厚度约12cm。出血处钳夹或电凝止血，仔细检查两侧壁有病 灶可剔出，特别要注意切净子宫上段内膜。用1号可吸收线由三角切的下界开始，连续U字形 对应贯穿缝合子宫创面，注意随时提紧缝线，在子宫底部缝合结束打结，缝合后自然形成小 子宫形状。松开并拿掉止血带，查有无活动出血，如有活动出血用可吸收线加固缝合至血止 。不缝腹膜，常规操作逐层关腹。1.4术中、术后观察指标手术时间(分钟)。出血量：术中用负压吸引和纱布称量法测量 术中出血量。术后排气时间(小时)。下床活动时间(小时)：指手术结束至第1次下床活动时 间。术后病率：术后第一个24小时至

4、10天内每隔4小时测量体温有2次38者为术后病率。 1.5术后随访情况1.5.1随访时间所有病人要求在术后1个月、3个月、半年、1年、2年各随访1次，超过 2年者不定期随访。其中三角切组有3例，次全切组有1例失访，余坚持随访。随访时间为 术后3个月2年。1.5.2随访内容月经情况、腹痛、性生活下降(性欲减退、阴道干涩)及更年期症状(潮 热、出汗、情绪波动、心悸、失眠等)。1.5.3血清性激素含量测定手术前在3545岁年龄段中分别随机抽取两组病人各30名 ，做血清性激素含量测定以备术后观察。采血时间是术前一天晨，空腹抽取肘静脉血3ml， 分离血清后冷藏。于一周内测定FSH、LH、E2。在手术后半

5、年、一年各抽血复查一次，药 盒由中美合资天津九鼎医学生物工程公司提供。1.6统计学处理采用t检验和2检验。2结果2.1两组术中、术后五项指标比较(见表1)。表1三角切组与次切组五项指标比较组别三角切组次切组P值1)手术时间(min)632262270.05出血量(ml)86820.05术后排气时间(h)19.6020.200.05下床活动时间(h)21.222.80.05术后病率(%)6.348.600.05注：1)为经t检验后P值 表1可见两组术中、术后五项指标比较无明显差异(P0.05)。2.2两组术后随访结果比较见表2表2三角切组与次全切组术后随访结果比较项目三角切组次全切组P值1)例数

6、(%)例数(%)有少量月经71(88.75)2(2.5)0.01下腹隐痛2(2.5)12(14.8)0.01性生活下降015(18.52)0.01更年期症状018(22.22)0.01注：1)为经2检验后P值 表2显示三角切组多数患者术后有少量月经。两组在性生活质量及有无更年期症状方面 有极显著差异(P0.05LH(IU/L)18.531.1019.201.110.05E2(pmol/L)268.401.13282.371.180.05注：1)为经t检验后P值 表430例次全切患者手术前后血清性激素含量比较(S)项目手术前手术后(2次测)P1)FSH(IU/L)15.481.1469.451.

7、120.05E2(pmol/L)313.401.11106.301.230.05)。表4显示 次全切组手术前后血清性激素含量有显著差异、术后FSH明显增高，E2 降低(P0.05)，部分病人FSH、E2达绝经水平。3讨论3.1本术式不切断子宫周围的血管和韧带，所以卵巢功能不受影响。东条指出：从子宫侧 方供给卵巢的血液占50%70%，须川在术中测定子宫被切除后供应卵巢的血液减少50% 1，以上足以说明切除子宫后保留的卵巢功能减退的原因。Siddle等研究认为，子宫 切 除可以加速卵巢功能衰竭，使这一进程提早4年2。国内有许多研究认为子宫肌层 可合成前列腺环素PGI2，而PGI2有扩张血管等作用，

8、切除子宫，体内PGI2合成减少， 导致冠 心病的发病率升高及更年期综合征、骨质疏松症的提早出现3。由于本术式保留 部分子宫体，不影响卵巢血供，所以可防止子宫切除后卵巢早衰及上述疾病的发生。本文资 料三角切组术后随访2年无一例出现更年期症状，而对照组出现18例，占22.2%(P0.0 1) 有极显著差异。血清性激素含量测定结果，三角切组手术前后无显著差异，而次全切组手术 前后差异显著，FSH增高，E2下降，也证实了上述论点。3.2近代研究认为，子宫能产生多种生物活性物质，并且有内分泌功能，是维护妇女身心 健康的重要器官，不能轻易切除4。近几年随着人民生活水平逐年提高，要求保 留子宫的病人逐渐增多

9、，本术式保留了子宫颈和部分子宫体，术后多数患者仍有少量月经， 对年轻妇女生理上保持了正常的内分泌调节功能，心理上也得到了安慰。本术式减少了因子 宫切除 而产生的心理障碍症状的发生，满足了患者即去除疾病又保留了子宫的心理和生理要求。3.3子宫体三角形切除后，子宫形成两个剖面，子宫壁间及内膜的病变一目了然，可以彻 底的切除病灶，克服了子宫肌瘤剜除术术后复发的缺点，由于创面整齐，缝合也比较容易， 与多发性子宫肌瘤剜除术比较，降低了操作难度。3.4本术式切除了子宫体中间部分，创面对应缝合后保留了原有子宫的形状，盆腔正常的 解 剖关系没有破坏，由于手术创面小，盆腔粘连机会大为减少，术后腹痛发生率明显降低

10、， 患者性生活不受影响，术后随访已证实此点。3.5本术式适合于子宫体各种良性病变、无生育要求的患者。除本文资料中适应证外，对 子宫粘膜下肌瘤、功血的患者，本术式有其特有的优势：术式简单、保留子宫而且术后有 少 量月经等。但由于保留了子宫两侧壁，所以手术适应证也受到一定限制，如：子宫大于妊娠 16周或子宫腺肌病病灶弥漫整个子宫肌层时，手术操作困难，不可勉强施术，术中宜酌情更 改术式。由于我院使用宫腔电切镜处理一部分子宫良性病变的患者，所以本文资料病种只有 子宫肌瘤和子宫腺肌病两种。子宫腺肌病的病例较少，其远期效果有待于进一步观察。3.6由于本术式无宫旁操作，所以切口小，盆腔污染少，术后恢复快。总

11、之，本术式具有操作简单，易于掌握，无副损伤，不影响卵巢功能等优点，为子宫良性 病变的术式选择提供了一条新途径。本组病例随访时间尚短，长期疗效有待观察。本文承蒙香港周基杰教授指导，特此致谢。作者单位：鲁海燕（鞍山市妇儿医院114014）张文华（鞍山市妇儿医院114014）巴福荣（鞍山市妇儿医院114014）李赛（鞍山市妇儿医院114014）陈颖波（新民市妇婴医院110300）参考文献1，蒋味根.妇科良性肿瘤手术时卵巢去留问题.实用妇科与产科杂志，1987；3(5) ：2302，Siddle N,Philip S.The effeet of hysterectomy on the age at ovarian fai lure identification of a subgroup of women with prem