家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷_第1页
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文档简介

1、家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷1. 您听说过“家庭医生签约服务”吗？A. 听说过 B. 没听过2. 您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？A.新闻媒体B.网络宣传C.宣传活动D.宣传品E医务人员 F.居民区宣传栏3. 您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）A.中心门诊B.居委会公示栏C居民楼一楼进楼处4. 您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？A. 愿意B. 不愿意5. 您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？A.愿意B.不愿意C根据病情以下为已签约居民调查：6. 您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？A. 已做B

2、. 未做7. 您的家庭医生为您建立过健康档案吗？A.建立过B.不清楚C.没有建立过D.以前建立过8. 您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？A. 经常参加 B. 参加过一次 C. 从未参加9. 您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？A.收到过B.没收到过10. 您的家庭医生是否会经常了解您的血压、 血糖情况， 并会给予用药或生活方式指导？A.经常B.偶尔C.从未有过11. 当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？A.有过B. 从未有过医健通）查询自12?您是否知道可以在家中上网或到服务站到长宁区居民健康咨询平台己的健康档案？A.知道B.不知道13. 你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？A.知道，愿意B.不知道也不愿意C不知道，但是愿意14. 请问您的家庭医生是谁 15. 请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）非常不满非常满意（0）（ 1）（ 2）（3）（ 4）（5）（ 6）（ 7）（ 8）（ 9）（ 10）16. .家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）无帮'非常有帮助（0）（ 1）（2）（3）（4）（5）（ 6）（ 7）（ 8）（ 9）（ 10）填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，

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