CRRT的适应范围

1、CRRT的新技术前前 言言CRRT的临床应用很大程度克服的临床应用很大程度克服IHD的缺点的缺点衍生衍生CRRT系列技术，应用已越来越广泛系列技术，应用已越来越广泛是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一CRRT技术有益于降低死亡率技术有益于降低死亡率提提 要要CRRT新技术的原理新技术的原理CRRT在重症在重症ARF中的应用中的应用 CRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 CRRT在重症在重症ARF中应用中应用ARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭ARF合并脑水肿合并脑水肿ARF伴有高分解代谢伴有高分解代谢 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官

2、血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿加重或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/膜反应膜反应 SIRS IHDIHD对血流动力学影响对血流动力学影响CRRTCRRT在重症在重症ARFARF中应用中应用（1 1）伴有心血管功能衰竭患者伴有心血管功能衰竭患者血流动力学稳定血流动力学稳定 连续、缓慢和等渗性去除液体和溶连续、缓慢和等渗性去除液体和溶质质 末稍血管阻力和心输出量增加末稍血管阻力和心输出量增加 清除炎症介质清除炎症介质 低温减少细胞因子的产生低温减少细胞因子的产生 随时调控水和溶质的清除

3、参数随时调控水和溶质的清除参数CRRT在重症在重症ARF中应用中应用（2）合并脑水肿患者选择合并脑水肿患者选择CRRT的理由的理由血浆渗量缓慢下降血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征防止失衡综合征 血流动力学稳定血流动力学稳定,保护脑灌注压保护脑灌注压CRRT在重症在重症ARF中应用中应用（3）伴有高分解代谢患者伴有高分解代谢患者IHD 控制氮质血症差控制氮质血症差 血液动力学不稳定血液动力学不稳定难以达到液体平衡难以达到液体平衡CRRT 安全和充分调控液体安全和充分调控液体 平衡平衡控制氮质血症好控制氮质血症好KT/V值相同值相同, CRRT比比IHD营养状态好营养状态好CVVH44%CVVHD

4、4%CVVHDF17%IHD16%CAVH4%CAVHD3%CAVHDF12%CRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用系统性炎症反应系统性炎症反应综合征综合征(SIRS) 急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征合征(ARDS) 挤压综合征挤压综合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 心肺旁路心肺旁路 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肝性脑病肝性脑病 药物和毒物中毒药物和毒物中毒系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征(SIRS)1991年年, Accp/Sccm提出提出SIRS 机体的炎症细胞被某种损害因子过机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后度激活后, 产生大量的炎症介质

5、产生大量的炎症介质,最终最终导致机体对炎症反应失控导致机体对炎症反应失控系统性炎症反应综合征病因系统性炎症反应综合征病因感染感染(G-阴性杆菌阴性杆菌)所致占所致占50% 其它原因包括其它原因包括 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 烧伤，多发性创伤烧伤，多发性创伤 自身免疫性疾病自身免疫性疾病感染感染（细菌、病毒、真菌等）（细菌、病毒、真菌等）起动因子起动因子（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）初级炎症介质初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a)体液和细胞内链状反应体液和细胞内链状反应二级炎症介质二级炎症介质（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板（细胞因子、补体片段

6、、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克休克MODS多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (2)(2) 内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等等 创伤胰腺炎败血症 烧伤炎症反炎症反应应抗炎反应抗炎反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质MODSBone 1998CRRT在在MODS中应用理论中应用理论(1)尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未

7、知物质在体内蓄积种已知和未知物质在体内蓄积-自身中毒自身中毒清除毒性产物，机体可以维持生存清除毒性产物，机体可以维持生存CRRT在在MODS中应用理论中应用理论(2)全身性感染是由细菌或毒素引起的，机全身性感染是由细菌或毒素引起的，机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与一些可溶性炎性介质，参与MODS的病的病理生理过程理生理过程两者临床状态可用两者临床状态可用“体液理论体液理论”来解释来解释，故推测既然全身感染与尿毒症有诸多，故推测既然全身感染与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质相似之处，如能从血液中清除毒性物质对感染一定有利

8、对感染一定有利0 050501001001501502002002502500 0202040406060Non-survivorsSurvivors* P50%,合并脓毒症合并脓毒症70%,吸入性肺炎吸入性肺炎 90%CRRTCRRT在在ARDSARDS中的应用中的应用清除炎症介质清除炎症介质,改善预后改善预后 清除血管外肺水清除血管外肺水 低温低温,气体交换改善气体交换改善,CO2产生下降产生下降补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症减轻高碳酸血症挤压综合征挤压综合征(Crush Syndrome)(Crush Syndrome)二战时二战时 死亡率高达死亡率高达90%-100% 唐山

9、地震唐山地震 死亡率死亡率20%-40% 近年来近年来 死亡率死亡率50%10%CRRTCRRT治疗挤压综合征治疗挤压综合征( (BernsBerns) )CRRT能清除肌红蛋白能清除肌红蛋白 (分子量分子量17800)预防预防ARFCRRT在挤压综合征中的应用在挤压综合征中的应用(加拿大加拿大MONTREAL医院医院)CVVH(AN69)MYOGLOBULIN(血浆血浆) 92000ug/L 28600ug/L乳酸酸中毒乳酸酸中毒(Lactic (Lactic Acidosis)Acidosis)乳酸生成量代表器官的总缺氧量乳酸生成量代表器官的总缺氧量, ,低灌注与低灌注与休克的严重程度休克

10、的严重程度 肝脏是代谢乳酸的主要器官肝脏是代谢乳酸的主要器官 MODSMODS乳酸代谢异常乳酸代谢异常( (血乳酸血乳酸 4mmol4mmol/L,/L,占占11%) 11%) 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 是休克的代谢标志是休克的代谢标志肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感乳酸盐置换液和透析液乳酸盐置换液和透析液对乳酸代谢的影响对乳酸代谢的影响H F 乳酸盐输入速率为乳酸盐输入速率为250-300mmol/h,可可出现短暂性高乳酸血症出现短暂性高乳酸血症,HCO-3生成生成丢失丢失 CVVHD 乳酸盐输入速度为乳酸盐输入速度为 30mmol/L, HCO3丢失丢失50mmol/d

11、 乳酸酸中毒及肝衰乳酸酸中毒及肝衰不宜用乳酸盐置换液及透析液不宜用乳酸盐置换液及透析液急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎胰蛋白酶活化胰蛋白酶活化, 消化自身胰腺组织消化自身胰腺组织 胰蛋白酶进入血管床胰蛋白酶进入血管床, 作用于各种细胞作用于各种细胞, 释放大量血管活性物质释放大量血管活性物质, 5-羟色胺，组织羟色胺，组织胺，激肽酶导致胰腺组织坏死胺，激肽酶导致胰腺组织坏死, 炎症反应炎症反应 血管弥散性损伤血管弥散性损伤, 血管张力改变血管张力改变, 引起心引起心血管、肝和肾功能不全血管、肝和肾功能不全CRRTCRRT治疗急性坏死性胰腺炎治疗急性坏死性胰腺炎(Purcaru(Purcaru)

12、 )胰腺炎毒性物质未进入血液循环前胰腺炎毒性物质未进入血液循环前, 应用应用CRRT 胸腔和腹腔灌注胸腔和腹腔灌注 CRRTCRRT在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用( (JournoisJournois) )凝血参数和术后肺氧交换改善凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻炎症反应减轻 白细胞计数下降白细胞计数下降 补体活化产物下降补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放CRRTCRRT在慢性心力衰竭中的应用在慢性心力衰竭中的应用对利尿剂和血管扩张剂无反应者对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较,有效血容量的有效血容量的改变更为稳妥改变更为

13、稳妥 纠正其它生化异常纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间CRRTCRRT在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质清除大量炎症介质, 改善改善SIRS 有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件为肝移植创造条件 提高存活率提高存活率CRRTCRRT在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用超滤液中有所有的药物超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关结合率呈反

14、相关高通量滤器有不同程度的吸附功能，从高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率而提高清除率CRRT在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用(法国法国Hotel Dieu医院医院)Pentobarbital 过量过量?CVVHD15%IHD 8%HP 13%JiDaxi(1990)Grootendorst(1992)Ronco(1992)Tetta(1998)Citrate anticoagulant(CAC)Palsson(1999)日间进行日间进行CRRT超滤量超滤量12-24L各种治疗集中在日间各种治疗集中在日间夜间停止夜间停止CRRT能充分清除氮质能充分清除氮质为营养治疗创造条件为营养治疗创造条件滤器重复使用减轻滤器凝血滤器重复使用减轻滤器凝血增加吸附和对流清除溶质增加吸附和对流清除溶质减少夜间医护工作量减少夜间医护工作量降低费用降低费用,符合国情符合国情结语结语(1)(1) CRRTCRRT与与IHDIHD比较比较改善心血管稳定性改善心血管稳定性 维持脑灌注维持脑灌注 控制高分解代谢控制高分解