ACOG妇产科临床指引-妇科手术预防性抗生素的应用

1、ACOG妇产科临床指南一妇科手术预防性抗生素 的应用摘要手术切口部位的感染仍然是最常见的外科手术 并发症.大约5%的手术患者会发生外科手术部位的 感染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染控制 措施的一大进展之一就是预防性抗生素的应用.然而， 依据患者的个体化原则，不加区别的应用抗生素与耐 药菌的产生相关.因此，把握预防性应用抗生素指征及 时间，对临床医生来说相当重要。本文目的是综述预防 手术切口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确预防 性应用。背景妇科感染的病理生理学和微生物学随着手术部位污染细菌的数目和毒力的增强， 术后 感染的风险增高.手术和外源性物质的使用，例如缝 线，进一步的增加感染的

2、风险。同时，宿主全身或局部 的免疫机制抑制增加了细菌种植和感染几率。组织内 的抗生素提供了一个增强宿主自然免疫保护功能的手 段。细菌的耐药机制可能通过使微生物逃避预防性应 用的抗生素而导致手术部位感染的发生。大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或 阴道的内源性菌群.当皮肤切开的时候，暴露的组织就 存在内源性感染的风险.这些微生物通常包括需氧的 革兰氏阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴或 腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧的细菌和革兰 氏阴性需氧菌）。当手术时打开阴道，手术部位暴露于 厌氧和需氧的多种微生物菌群中.按照手术切口分类 系统，（Surgical Wound Classifi

3、cation system ） 这些 手术被划分为清洁-污染切口（见下表）。由于复杂的 阴道菌群的改变而导致潜在的厌氧病原菌浓度升高， 与子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风险相关。这 些微生物也可能在手术时向腹部切口处扩散。而且， 皮肤微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓葡萄球菌）能 导致腹部切口感染.妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹 手术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非 来自阴道的细菌迁徙感染所致。可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油 造影，宫腔声学造影、宫内节育器放置、子宫内膜活 检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导 致阴道上段和宫颈内口才能发现的微生物在子宫内膜 和输

4、卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常倾 向于发生在有盆腔感染病史或手术时发现既往有盆腔炎的患者（例如，输卵管积水）。当选择预防性抗生 素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔感 染性疾病，都应该考虑到多种微生物感染的特性。外科手术切口分类系统I类/清洁切口:手术未进入炎症区，未进入消化道、生 卜道和未感染的泌尿道。另外，清洁切口最初处于闭合 卜态，如果需要，采用闭式引流方式。n类/清洁-污染切口 ：手术进入消化道、生殖道、或泌尿 ,统但无明显污染。特殊的是，如果未发生感染或无菌 ,术无缺陷的阑尾和阴道的手术也划分在此类中。in类/污染切口:无菌技术有重大缺陷或有来自胃肠道的 内容物渗

5、漏，或进入急性炎症但未化脓区域的切口。IV类/污染一感染切口:手术位于已有临床感染或脏器穿 ，的部位，表明导致术后感染的微生物在术前手术区域 k存在。预防性抗微生物理论最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅 度下降相关，但是手术部位的细菌污染是不可避免的 定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博 弈是决定手术部位是否感染的最大因素.全身应用预 防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能够增强宿 主自然免疫防御机制的理念上，从而帮助杀灭种植于 伤口上的细菌.在此过程中，由于只有一个很窄的有效 的抗微生物时间窗，因此需要在细菌入侵前的很短或 入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道操 作

6、时，或脐带钳夹即刻）.延迟使用34小时会导致 预防性抗生素使用失效。麻醉诱导的过程给我们提供了一个方便的时间（在 切开切口一个小时之内）开始妇科大手术预防性抗生 素的应用.数据表明，对于长时间的妇科手术，为了保 持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应该每隔 药物半衰期的一到两倍时间间隔，再次给予一剂。头 抱嚏林，建议在接近持续3小时的手术应该再次给予 一剂。手术失血量增加（超过1500毫升）时，应再 次使用预防性抗生素.非上述情况之外，其他情况既不 需要在手术前几天使用预防性抗生素，也没有指征术 后继续使用。预防性抗生素的应用系术时患者呈非感 染的状态，因此，除了前面提到的情况外，不需要重复

7、 使用抗生素.如果患者的手术具有很高的感染风险，应 该考虑使用治疗性抗生素.药理学和药效学头抱菌素作为大多数手术的选择药物是因为他们 具有广泛的抗菌谱和低过敏反应和副作用.头抱口坐林 是最常用的药物因其合理的且较长的半衰期和低廉的 价格.大多数的临床研究表明它和其他的头胞菌素相 似,对清洁-污染切口如子宫切除术，在体外抗厌氧菌 活性提高.表一列出了手术中抗生素的使用方案。肥胖患者预防性抗生素的剂量应该增加。这篇文章 中肥胖定义为体重指数超过35或者体重超过100公 斤（220磅）.一项研究表明肥胖患者血液和组织内的 头抱口坐林水平于低同其他对照患者（体重指数22。4） c 标准的单次头抱口坐林

8、的剂量应该从 1g增加到2g. 抗生素的副反应副作用包括过敏反应，从轻微的皮疹到严重的过敏 性休克程度不等.过敏性休克少见，但可直接最危患者 生命。据报道，由于青霉素引起的过敏性休克在治疗过 程中发生率为0.2%,致命性危险发生率为0.0001 %。即使头抱菌素会导致胃肠道难辨梭状芽抱杆菌的 生长，伪膜性肠炎在预防性抗生素的使用过程中并不 常见。然而，医院总的与抗生素相关的腹泻发生率约 为3.2%-29%。几乎15%的接受？-内酰胺幅抗生素治 疗的住院患者发生腹泻，接受克林霉素治疗的患者腹泻发生率为10%-25%.影响疾病发生和严重程度的易 感宿主因素和环境因素包括高龄，相关疾病，近期手 术和

9、近期使用的改变肠动力的药物。诱与细菌耐药性 的产生可能是预防性抗生素延长使用的结局。因此, 不推若重复使用预防性抗生素o表二：抗菌药物顼防性应用方案”手术名称子富切除术泌尿妇科手术包括涉殳到神中的手术抗生素头把陛林.克林霉素旺氏大毒嗪 嚎诺蒙类甲硝哇斗 庆大霉素ororor剂量小1g 或 2反 i vt600mg iv /1, 5ing kg iv*J400mg iv+'Is i5-OOmg 1V+-1. 3 ms ks iv400ng i腹晓镜手术无“诊断性一手术输卵管结扎,剖腹手术无F-宫控镜手术元诊断性。手术/子宫内膜切除术，袅咏（输卵管微拴"子宫输卵一管蟆沟造影或多食

10、翥?lOOmg 口月趴J输卵管通液（通色素法）b=d*5天ILD放置无Q子宫内膜活检无£人工流产/葡R吸引多蓝送E手术前I小时1003 口潴和术后200mg口服一尿流动力学无1。最佳的应用预防性抗生素的时间是麻醉刚刚开始诱导之前2 .可供选择的药物包括头抱替坦、头抱西丁、头抱吠辛、氨苫西林舒巴坦3 . 2g剂量推存用在体重指数超过 35或体重超过100公斤（220镑）4。有青霉素速发型超敏反应妇女抗生素的选择5。环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星6.如果既往有盆腔炎的病史或术中发现有输卵管扩 张的患者；对于没有输卵管扩张的患者，没有预防的 指征。临床思考和建议：以下情况下，恰当的预防性抗

11、生素治疗方案是什么 ？ 当选择一个预防性抗生素药物时，应该考虑如下因素. 药物选择必须1）低毒性2）其安全性得到公认3）不 被常规用于治疗感染4）其抗菌谱包含最有可能引起 感染的微生物；5）手术过程中，相关组织内能够达到 有效浓度，6）能够短时间内进入患者体内7）给药途 径采取有效的方式以确保在手术即时达到手术部位 子宫切除术经阴道或经腹子宫切除的患者应接受单剂预防性 抗菌素。近期的研究报道显示多达一半的接受子宫切 除的妇女使用不正确时间的预防性用药或没有使用预 防性抗菌素。超过30个以上的前瞻性随机临床试验和两个荟萃 分析表明预防性抗生素充分降低了术后感染率，减少 了术后住院时间.大多数研究

12、显示了没有特别的优于 其他药物的抗菌素。尽管尚无针对腹腔镜辅助下子宫 切除术、腹腔镜下子宫次全或全切术的研究，但是在这些操作中，预防性抗菌素的使用看起来仍是合理的。 腹 腔镜手术预后的安全性和有效性，证实这些患者接受 预防性抗菌素是合理的。细菌性阴道病是子宫切除术后感染的一个公认的 高危因素。细菌性阴道病患者术前和术后采用甲硝嗖 的治疗至少4天，且在手术前立即开始，能够降低异常 菌群妇女的阴道残端感染发生.腹腔镜和剖腹手术没有资料推荐预防性抗生素用于未累及阴道和肠 道的清洁手术。一项安慰剂对照随机临床试验未显示 出头抱菌素预防性用于进行腹腔镜手术妇女的益处。 预防性抗菌素不推荐用于进行诊断性腹

13、腔镜手术或剖 腹探查术。子宫输卵管碘油造影，输卵管染色素通液法，宫腔 声学造影和宫腔镜手术子宫输卵管碘油造影是一个常见的评价不孕夫妇 输卵管性不孕的手术操作.这些患者HSG术后的盆腔 炎并不常见，但是可能存在潜在的严重并发症。对于 在HSG时有输卵管扩张的妇女有较高的发生术后盆 腔炎的发生率（11%）。在进行HSG前，应该考虑是 否存在下生殖道衣原体感染的可能性。一个回顾性的 综述中，调查者观察到无输卵管扩张的患者中，无HSG 术后盆腔炎的发生。（0/398 ）无盆腔感染史的患者，HSG可以不使用预防性抗 菌素。如果HSG证实输卵管扩张，采用多西环素 100mg ,每天2次，共5天,能降低HS

14、G后盆腔炎的发 生。对有盆腔炎史的患者，多西环素应该在手术前使 用，如果发现输卵管扩张则术后持续使用.因为诊断性 腹腔镜手术下的输卵管通液同 HSG是相似的，如果发 现异常输卵管则多西环素的推荐使用也相同.然而，目 前尚无资料来支持这种推荐方案。对于考虑存在活动 性盆腔感染的妇女（急性盆腔炎），不论HSG还是输卵 管染色素通液法等操作均不能进行。对于进行宫腔声学造影的妇女，尚无我们可供建立 预防性抗生素推荐方案的数据，但是报道的术后感染 发生率微乎其微（在一项研究中0/300 ）.预防性抗生 素使用与否应该建立在患者自身患 PID的风险上；不 推荐常规使用预防性抗生素。宫腔镜术后感染不常见，估

15、计发生率在 00 18%1。5%。一个包括2116例宫腔镜手术的前瞻 性研究（782例子宫肌瘤切除、422例子宫内膜息肉 摘除、623例子宫内膜切除、90例子宫纵膈切除、199 例子宫粘连分离术）均未使用预防性抗生素。术后仅 有18例（0.85%）子宫内膜炎出现。一个前瞻性研究 评价了采用阿莫西林克拉维酸钾预防宫腔镜子宫内膜激光消融术和子宫内膜切除术后的菌血症，结果显示 无效。尽管使用抗菌素组菌血症的发生率小于安慰剂 组（2% vs16%）,大多数分离出的微生物的临床意 义不明确（厌氧葡萄球菌），推测可能由污染所致.在接 受预防性抗菌素组中，术后发热翻倍。两组术后发生 感染需要使用抗生素治疗之

16、间没有明显的差异，11。4%的安慰剂组患者需要使用抗生素，而预防组为 9%。其他的回顾性病例分析评估了子宫内膜消融术，报 道了相似的低感染率。一项568人未使用预防性抗生 素治疗的系列研究中，只有1例发生子宫内膜炎（0。 18%）.在第二个600人的研究中，两人（0o 3%）发 生轻微的盆腔感染，其中一人接受了预防性抗生素（1/495）,另一人未接受预防性用药（1/105）。然 而，在200名进行宫腔镜手术而未使用预防性抗生素 的妇女的队列中，调查者报道有3例严重的盆腔感染， 尽管这三人既往都有盆腔炎病史。普通人群中进行操 作存在低感染风险，并且缺乏有效性的证据，因此不 推荐常规使用预防性抗生

17、素。然而，其他的经宫颈的 操作，例如子宫输卵管碘油造影、输卵管染色素通液 法、宫腔声学造影等，对于有盆腔炎病史或在手术中 发现输卵管受损的患者应该考虑使用预防性抗生素。宫内节育器和子宫内膜活检宫内节育器具有高效的避孕效果，但是它的潜在 感染风险也限制了其使用。与IUD相关的感染风险绝 大多数发生在放置后的最初几周或几个月内，表明了 放置时引起的宫腔污染是感染的发病机制而不是宫内 节育器或尾丝本身.有四个采用多西环素或阿奇霉素 作为预防性抗生素的随机临床研究正在进行了之中。 不论使用预防性抗生素与否，盆腔感染性疾病的发生 都不常见，因此在放置IUD时，预防性抗生素的使用是 没有指征的。一协作组织

18、研究得出结论，IUD放置时 不论多西环素或阿奇霉素，所得到的益处都很少。但 当联合其他四项研究结果，发现与IUD放置相关的感 染率有所上升。在美国进行的试验中，所有的患者都 进行了淋球菌和衣原体的筛查，阳性结果的患者被排 除在研究之外。因为所得数据有限，所以在放置IUD时 进行性传播疾病筛查的卫生经济学尚不清楚.在美国 进行的一个仅有的随机对照试验得出结论，对于 IUD 放置前进行了性传播疾病筛查的妇女，预防性抗生素 并没有益处.子宫内膜活检术后感染的发生目前尚无数据。 其发 生率假定是微不足道的，因此推荐不使用预防性抗生 素.手术流产15个随机临床试验有11个支持在选择性堕胎的 吸引刮宫术时

19、采用预防性抗生素。一个由 11个安慰 剂做对照的双盲临床试验的荟萃分析显示，接受抗生 素治疗的妇女流产术后发生上生殖道感染与接受安慰 剂的妇女相比，总的相对风险(RR)为0.58 (95% CI)。 高风险妇女中，术前有盆腔炎病史者总的RR为0.56 ; 流产时支原体培养阳性者总的 RR为0。38。低风险 妇女中，无既往盆腔炎病史者总的RR为0.65 ;支原体 培养阴性者，RR为0.63。流产的围手术期给予抗生 素，如果不考虑它本身的风险，则能够降低总的42% 感染的发生，因此证实了这些妇女预防性抗生素使用 的有效性.稽留流产进行吸刮术发生感染的风险同选 择性堕胎相似。因此，尽管缺乏数据支持，

20、对稽留流 产也应该使用预防性抗生素.最佳的抗生素和药物剂量尚不明确。四环素类和 硝基咪哇类给予流产后盆腔炎显著的保护作用。一个 荟萃分析显示，最有效的和最便宜的药物之一是多西 环素，人流前一小时100mg 口服，随后手术后200mg 口服。据估计，门诊治疗一例单纯流产后引起的盆腔 炎的花费远远超过多西环素预防性用药的费用。一个前瞻性的随机试验显示在治疗不全流产前预防性用药 没有益处.术前肠道准备由于既往手术史或炎症，例如盆腔炎或子宫内膜异 位症,而导致的盆腔粘连使妇科手术偶尔也会发生小 肠和大肠损伤的风险.对于进行选择性肠道手术的患 者，考虑使用有效的胃肠外抗生素预防感染是合理的. 没有证据表

21、明机械性的肠道准备进一步降低了感染的 风险。机械性肠道准备的同时加入口服抗生素，与恶 心、呕吐和腹部疼痛增加有关，对于预防术后感染没有 益处，因此不推荐使用。8个随机临床试验证实了不 论先前是否进行伴或不伴口服抗生素的肠道准备，术 前胃肠外的预防性抗生素都是有效的，能够降低术后 感染发生的风险，例如伤口和腹部内感染的风险。目 前尚不确定是否有优于其他的药物，但是广谱的头抱 菌素如头抱西丁常常被使用。一个近期的研究显示厄 他培南对进行选择性结直肠手术的患者在防止外科手 术部位感染方面优于头抱替坦，但是可能与升高艰难 梭状芽胞杆菌感染的风险相关。心内膜炎的预防美国心脏协会关于预防感染性心内膜炎的指

22、南在 2007年进行修订。在对相关文献进行分析后，美国心 脏协会不再推荐仅仅为了预防心内膜炎而对进行泌尿 生殖道或胃肠道手术的患者使用抗生素.这包括进行 子宫切除术的患者。妇科泌尿手术一些研究表明预防性抗生素用于由于尿动力学检 查所致的尿道感染方面无效。一项研究证实在进行尿 动力学测试后45名妇女中有2名（4%）未给予抗生 素发生了术后尿培养阳性，与之相比，测试后3天每天 给予味喃妥因50mg每天3次，51名妇女无一例感染. 第二项研究证实尿动力测定后的 49名妇女中有10名（18.9%）未给予预防性抗生素者尿培养阳性，接受了 预防性治疗的4名妇女（8.9%）尿培养阳性。两项研 究之间差异相比

23、没有显著性。因为尚无研究关于症状 性感染”或术后菌尿症的微生物学的报道，这个部位可 能由于非尿路致病菌污染所致.然而，在发生无症状菌 尿的妇女中，进行尿动力学测定时大约 8%有菌尿.因 为菌尿和尿路感染能够引起逼尿肌的不稳定性，推荐 采用尿培养或尿液分析或两者进行预测.阳性结果患 者应给予抗生素治疗.尿路感染在一次膀胱插管后的发生率据报道大约 为2% o尚无随机试验用来对比预防性抗生素和安慰 剂以试图进一步降低尿路感染的发生率。目前尚无成人的资料，但是有个随机临床试验表明尚未批准对进 行清洁的间歇性插管的儿童使用预防性抗生素。实际 上，泌尿道感染的发生率在持续使用抗生素的患者显 著升高。因此，

24、对于膀胱插管者，由于感染率较低， 因此并没有使用预防性抗生素的指征。进行阴道前后壁修补手术的患者，不论是否行子 宫切除，都是预防性抗生素的适应症.阴道上皮切开 时，按照外科手术分类上被划为清洁-污染手术切口。 目前尚无关于此前瞻性研究。尽管缺乏随机对照研究， 在这些研究中，预防性抗生素还是被常规使用在包括 经阴道放置补片等的有效性的研究中。进行泌尿妇科手术的患者经常在出院时需要留置 尿管。有限的证据表明接受环丙沙星 200mg,从术后2 天直至尿管拔出能减少菌尿或其他感染体征例如脓尿 或从手术病人术后至少24小时的膀胱引流中分离出 革兰氏阴性菌。对于泌尿妇科手术后留置尿管出院的 病人应该每天使

25、用抗生素。一个随机试验显示，泌尿 妇科术后，放置多达6周的耻骨上造屡管的患者使用 预防性抗生素可减少42%的尿道感染。对青霉素过敏的患者应该用哪种抗生素？青霉素的过敏反应发生率为0。7-4%,涉及四种免 疫病理学机制，所有这些在？一内酰胺酶抗生素中可以看到:1）速发型过敏反应；2）细胞毒性抗体；3）免 疫复合物4）细胞介导的超敏性。5-20 %患者有对？一 内酰胺酶抗生素发生反应的病史.像青霉素样，头抱菌素含有？f 酰胺环。然而，五 嚷嗖烷环结构被六环的一内酰胺环并氢化暖嗪环，头 抱菌素副反应发生率为1-10% ,罕见的过敏性休克的 发生率不足0.2%。青霉素过敏者发生头抱菌素过敏 的风险有轻

26、度升高。第二代和第三代头抱菌素上市后， 研究表明青霉素过敏史者头抱菌素过敏的发生率并无 增高.98名青霉素皮试阳性者中有一例发生（1%）。 310名皮试阴性者有6例发生反应（2%）。青霉素和 头抱菌素临床交叉反应的发生率很小，但是有严重的 过敏反应发生.速发型青霉素过敏反应史者不应该使 用头抱菌素，而应该给予其他的可替代的药物作为预 防.对于有青霉素过敏史的患者，（只要不是E免疫球 蛋白介导的速发型超敏反应）都可以选择头抱菌素。甲硝嚏和克林霉素分别都可以降低子宫切除术后 感染的发生率，但联合应用可以进一步的降低感染.因 此，对青霉素有速发的高敏反应的妇女应该推荐联合 用药。推荐和建议：以下结论

27、建立在良好的一致的证据上（A级）进行子宫切除术者术前应该接受单剂预防性抗微生物治疗；宫内节育器放置时用或不用预防性抗生素，术后盆腔 感染都不常见。因此在没有指征使用预防性抗生素选择性吸引刮宫术时，预防性抗生素的使用是有指征 的；诊断性腹腔镜的患者，不推荐应用预防性抗生素；以下结论建立在有限的和不一致的科学证据上 （B级） 无盆腔炎病史者，进行HSG可不应用预防性抗生素； 如果HSG证实有输卵管扩张，则应该用抗生素以预防 术后盆腔炎的发生；进行宫腔镜手术的普通人群，不推荐常规应用预防性抗生素；青霉素过敏史者，（只要不是E免疫球蛋白介导的速 发型超敏反应）都可以选择头抱菌素子宫切除术前发现有细菌性

28、阴道病的患者术前都应该进行治疗；以下的建议或结论基于共识和专家的意见：（C级） 剖腹探查术者不推荐应用预防性抗生素；经宫颈内口的操作，如HSG,输卵管通液术、宫腔镜 手术，若有盆腔炎病史和手术时发现输卵管损伤史，应 用预防性抗生素；青霉素有速发型超敏反应者，不应该应用头抱菌素； 推荐采用尿培养或尿液分析或两者进行联合预测.阳性结果的患者应该给予抗生素治疗。摘要手术切口部位的感染仍然是最常见的外科手术并 发症。大约5%的手术患者会发生外科手术部位的感 染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染控制措 施的一大进展之一就是预防性抗生素的应用。然而， 依据患者的个体化原则，不加区别的应用抗生素与耐 药

29、菌的产生相关。因此，把握预防性应用抗生素指征 及时间，对临床医生来说相当重要。本文目的是综述 预防手术切口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确 预防性应用.背景妇科感染的病理生理学和微生物学随着手术部位污染细菌的数目和毒力的增强， 术后 感染的风险增高。手术和外源性物质的使用，例如缝 线，进一步的增加感染的风险.同时，宿主全身或局部 的免疫机制抑制增加了细菌种植和感染几率。组织内 的抗生素提供了一个增强宿主自然免疫保护功能的手 段.细菌的耐药机制可能通过使微生物逃避预防性应 用的抗生素而导致手术部位感染的发生.大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或 阴道的内源性菌群.当皮肤切开的时候，暴露的

30、组织就 存在内源性感染的风险。这些微生物通常包括需氧的 革兰氏阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴或 腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧的细菌和革兰 氏阴性需氧菌）.当手术时打开阴道，手术部位暴露于 厌氧和需氧的多种微生物菌群中.按照手术切口分类 系统，（Surgical Wound Classification system）这些手 术被划分为清洁-污染切口（见下表）。由于复杂的阴 道菌群的改变而导致潜在的厌氧病原菌浓度升高，与 子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风险相关.这些 微生物也可能在手术时向腹部切口处扩散.而且，皮肤 微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓葡萄球菌）能导 致腹部切口感染

31、.妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹手 术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非来 自阴道的细菌迁徙感染所致。可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油 造影，宫腔声学造影、宫内节育器放置、子宫内膜活 检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导 致阴道上段和宫颈内口才能发现的微生物在子宫内膜 和输卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常 倾向于发生在有盆腔感染病史或手术时发现既往有盆腔炎的患者（例如，输卵管积水）。当选择预防性抗 生素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔 感染性疾病，都应该考虑到多种微生物感染的特性。 预防性抗微生物理论最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅 度

32、下降相关，但是手术部位的细菌污染是不可避免的。 定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博 弈是决定手术部位是否感染的最大因素.全身应用预 防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能够增强宿 主自然免疫防御机制的理念上，从而帮助杀灭种植于 伤口上的细菌。在此过程中，由于只有一个很窄的有效 的抗微生物时间窗，因此需要在细菌入侵前的很短或 入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道操 作时，或脐带钳夹即刻）。延迟使用 3-4小时会导致 预防性抗生素使用失效。麻醉诱导的过程给我们提供了一个方便的时间 （在 切开切口一个小时之内）开始妇科大手术预防性抗生 素的应用。数据表明，对于长时间的妇科手术，为

33、了 保持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应该每 隔药物半衰期的一到两倍时间间隔，再次给予一剂 . 头抱嗖林，建议在接近持续3小时的手术应该再次给 予一剂。手术失血量增加（超过1500毫升）时，应 再次使用预防性抗生素。非上述情况之外，其他情况 既不需要在手术前几天使用预防性抗生素，也没有指 征术后继续使用。预防性抗生素的应用系术时患者呈 非感染的状态，因此，除了前面提到的情况外，不需要 重复使用抗生素。如果患者的手术具有很高的感染风 险，应该考虑使用治疗性抗生素.药理学和药效学头抱菌素作为大多数手术的选择药物是因为他们 具有广泛的抗菌谱和低过敏反应和副作用.头抱口坐林 是最常用的药物因其合

34、理的且较长的半衰期和低廉的 价格。大多数的临床研究表明它和其他的头胞菌素相 似，对清洁一污染切口如子宫切除术，在体外抗厌氧 菌活性提高.表一列出了手术中抗生素的使用方案.肥胖患者预防性抗生素的剂量应该增加。这篇文章 中肥胖定义为体重指数超过35或者体重超过100公 斤（220磅）。一项研究表明肥胖患者血液和组织内 的头抱口坐林水平于低同其他对照患者（体重指数22? 4）。标准的单次头抱口坐林的剂量应该从 1g增加 到2g。抗生素的副反应副作用包括过敏反应，从轻微的皮疹到严重的过 敏性休克程度不等。过敏性休克少见，但可直接最危患者生命。据报道，由于青霉素引起的过敏性休克在治 疗过程中发生率为0。

35、2%,致命性危险发生率为0 0001 %.即使头胞菌素会导致置肠道难辨梭状芽胞杆菌的 生长，伪膜性肠炎在预防性抗生素的使用过程中并不 常见。然而，医院总的与抗生素相关的腹泻发生率约 为3。2%-29% o几乎15%的接受？一内酰胺幅抗生 素治疗的住院患者发生腹泻，接受克林霉素治疗的患 者腹泻发生率为10%-25 %.影响疾病发生和严重程度 的易感宿主因素和环境因素包括高龄，相关疾病，近 期手术和近期使用的改变肠动力的药物。诱导细菌耐 药性的产生可能是预防性抗生素延长使用的结局 .因 此，不推若重复使用预防性抗生素。表一：抗菌苗物i原m蜿用方窠二手和S称抗生素hI子宫切除术头雌林二1g 或乙/

36、i"泌尿因科手术克林霉素十SOOrug iv .包括涉及到补片的手术盛大笳素or1 - Sffli g/kg iv 嘎诺能凭合400rng i v，MMlg iv.»甲硝哇一中SOOing iv .灰大位素僦1.5>tng/kg i. v嗫串加粪e400fiig iv .腹腔镜手术无,途斯住.1势，输卵管结扎割眼手术无.1宫腔殿手术遂眶性手札子宫内膜切除术.1患华，觞酮省徽尊T子宫输卵管碘油造影或多西眺.1 OCmg 口 服 j输丽管通液，通色素法）bid栉夫无、子宫内膜活检无.人工流产臣期吸引骑藤'手术前1小时100 口0艮和术后2m君nj,尿流动力学无.1

37、。最佳的应用预防性抗生素的时间是麻醉刚刚开始 诱导之前2。可供选择的药物包括头抱替坦、头抱西丁、头抱 映辛、氨芳西林舒巴坦3. 2g剂量推荐用在体重指数超过35或体重超过100 公斤（220镑）4。有青霉素速发型超敏反应妇女抗生素的选择5 .环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星6 .如果既往有盆腔炎的病史或术中发现有输卵管扩 张的患者；对于没有输卵管扩张的患者，没有预防的指 征。临床思考和建议：以下情况下，恰当的预防性抗生素治疗方案是什么？当选择一个预防性抗生素药物时，应该考虑如下因 素。药物选择必须1）低毒性2）其安全性得到公认3） 不被常规用于治疗感染4）其抗菌谱包含最有可能引 起感染的微生物；

38、5）手术过程中，相关组织内能够达 到有效浓度，6）能够短时间内进入患者体内7）给药 途径采取有效的方式以确保在手术即时达到手术部位 子宫切除术经阴道或经腹子宫切除的患者应接受单剂预防性 抗菌素.近期的研究报道显示多达一半的接受子宫切 除的妇女使用不正确时间的预防性用药或没有使用预 防性抗菌素。超过30个以上的前瞻性随机临床试验和两个荟萃分 析表明预防性抗生素充分降低了术后感染率，减少了 术后住院时间。大多数研究显示了没有特别的优于其 他药物的抗菌素。尽管尚无针对腹腔镜辅助下子宫切 除术、腹腔镜下子宫次全或全切术的研究，但是在这 些操作中，预防性抗菌素的使用看起来仍是合理的. 腹腔镜手术预后的安

39、全性和有效性，证实这些患者接 受预防性抗菌素是合理的。细菌性阴道病是子宫切除术后感染的一个公认的 高危因素。细菌性阴道病患者术前和术后采用甲硝嗖 的治疗至少4天，且在手术前立即开始，能够降低异 常菌群妇女的阴道残端感染发生.腹腔镜和剖腹手术没有资料推荐预防性抗生素用于未累及阴道和肠 道的清洁手术.一项安慰剂对照随机临床试验未显示 出头抱菌素预防性用于进行腹腔镜手术妇女的益处。 预防性抗菌素不推荐用于进行诊断性腹腔镜手术或剖 腹探查术。子宫输卵管碘油造影，输卵管染色素通液法，宫腔 声学造影和宫腔镜手术子宫输卵管碘油造影是一个常见的评价不孕夫妇 输卵管性不孕的手术操作.这些患者HSG术后的盆腔 炎

40、并不常见，但是可能存在潜在的严重并发症。对于 在HSG时有输卵管扩张的妇女有较高的发生术后盆腔炎的发生率（11%）。在进行HSG前，应该考虑是 否存在下生殖道衣原体感染的可能性.一个回顾性的 综述中，调查者观察到无输卵管扩张的患者中，无HSG 术后盆腔炎的发生。（0/398）无盆腔感染史的患者，HSG可以不使用预防性抗 菌素。如果HSG证实输卵管扩张，采用多西环素 100mg，每天2次，共5天，能降低HSG后盆腔炎的 发生。对有盆腔炎史的患者，多西环素应该在手术前 使用，如果发现输卵管扩张则术后持续使用.因为诊断 性腹腔镜手术下的输卵管通液同 HSG是相似的，如果 发现异常输卵管则多西环素的推

41、荐使用也相同。然而， 目前尚无资料来支持这种推荐方案。对于考虑存在活 动性盆腔感染的妇女（急性盆腔炎），不论 HSG还是 输卵管染色素通液法等操作均不能进行。对于进行宫腔声学造影的妇女，尚无我们可供建立 预防性抗生素推荐方案的数据，但是报道的术后感染 发生率微乎其微（在一项研究中0/300 ）。预防性抗 生素使用与否应该建立在患者自身患 PID的风险上； 不推荐常规使用预防性抗生素。宫腔镜术后感染不常见，估计发生率在0.18%1。 5%。一个包括2116例宫腔镜手术的前瞻性研究（782 例子宫肌瘤切除、422例子宫内膜息肉摘除、623例 子宫内膜切除、90例子宫纵膈切除、199例子宫粘连 分离

42、术）均未使用预防性抗生素。术后仅有18例（0, 85%）子宫内膜炎出现。一个前瞻性研究评价了采用阿 莫西林克拉维酸钾预防宫腔镜子宫内膜激光消融术和 子宫内膜切除术后的菌血症，结果显示无效。尽管使 用抗菌素组菌血症的发生率小于安慰剂组（2% vs16%）,大多数分离出的微生物的临床意义不明确（厌氧葡萄球菌），推测可能由污染所致。在接受预 防性抗菌素组中，术后发热翻倍。两组术后发生感染需 要使用抗生素治疗之间没有明显的差异，11.4 %的安 慰剂组患者需要使用抗生素，而预防组为 9%。其他的回顾性病例分析评估了子宫内膜消融术，报 道了相似的低感染率。一项568人未使用预防性抗生 素治疗的系列研究中

43、，只有1例发生子宫内膜炎（0.18%）。在第二个600人的研究中，两人（0.3%） 发生轻微的盆腔感染，其中一人接受了预防性抗生素 （1/495 ）,另一人未接受预防性用药（1/105）。 然而，在200名进行宫腔镜手术而未使用预防性抗生 素的妇女的队列中，调查者报道有 3例严重的盆腔感 染，尽管这三人既往都有盆腔炎病史.普通人群中进行 操作存在低感染风险，并且缺乏有效性的证据，因此不 推荐常规使用预防性抗生素.然而，其他的经宫颈的操 作，例如子宫输卵管碘油造影、输卵管染色素通液法、 宫腔声学造影等，对于有盆腔炎病史或在手术中发现 输卵管受损的患者应该考虑使用预防性抗生素。 宫内节育器和子宫内

44、膜活检宫内节育器具有高效的避孕效果，但是它的潜在 感染风险也限制了其使用。与IUD相关的感染风险绝 大多数发生在放置后的最初几周或几个月内，表明了 放置时引起的宫腔污染是感染的发病机制而不是宫内 节育器或尾丝本身。有四个采用多西环素或阿奇霉素 作为预防性抗生素的随机临床研究正在进行了之中。 不论使用预防性抗生素与否，盆腔感染性疾病的发生 都不常见，因此在放置IUD时，预防性抗生素的使用 是没有指征的。一协作组织研究得出结论，IUD放置时 不论多西环素或阿奇霉素，所得到的益处都很少。但 当联合其他四项研究结果，发现与IUD放置相关的感 染率有所上升.在美国进行的试验中，所有的患者都进 行了淋球菌

45、和衣原体的筛查，阳性结果的患者被排除 在研究之外。因为所得数据有限，所以在放置IUD时进 行性传播疾病筛查的卫生经济学尚不清楚。在美国进 行的一个仅有的随机对照试验得出结论， 对于IUD放 置前进行了性传播疾病筛查的妇女，预防性抗生素并 没有益处。子宫内膜活检术后感染的发生目前尚无数据.其发 生率假定是微不足道的，因此推荐不使用预防性抗生 素.手术流产15个随机临床试验有11个支持在选择性堕胎的吸 引刮宫术时采用预防性抗生素.一个由11个安慰剂做 对照的双盲临床试验的荟萃分析显示，接受抗生素治 疗的妇女流产术后发生上生殖道感染与接受安慰剂的 妇女相比，总的相对风险(RR)为0。58(95% C

46、I)。 高风险妇女中，术前有盆腔炎病史者总的 RR为0。 56;流产时支原体培养阳性者总的 RR为0。38。低 风险妇女中，无既往盆腔炎病史者总的 RR为0。65; 支原体培养阴性者，RR为0.63。流产的围手术期给 予抗生素，如果不考虑它本身的风险，则能够降低总 的42%感染的发生，因此证实了这些妇女预防性抗生 素使用的有效性.稽留流产进行吸刮术发生感染的风 险同选择性堕胎相似。因此，尽管缺乏数据支持，对稽 留流产也应该使用预防性抗生素。最佳的抗生素和药物剂量尚不明确.四环素类和硝 基咪嗖类给予流产后盆腔炎显著的保护作用。一个荟 萃分析显示，最有效的和最便宜的药物之一是多西环 素,人流前一小

47、时100mg 口服，随后手术后200mg 口 服。据估计，门诊治疗一例单纯流产后引起的盆腔炎 的花费远远超过多西环素预防性用药的费用。一个前 瞻性的随机试验显示在治疗不全流产前预防性用药没 有益处。术前肠道准备由于既往手术史或炎症，例如盆腔炎或子宫内膜异 位位，而导致的盆腔粘连使妇科手术偶尔也会发生小 肠和大肠损伤的风险。对于进行选择性肠道手术的患 者，考虑使用有效的胃肠外抗生素预防感染是合理的 没有证据表明机械性的肠道准备进一步降低了感染的 风险。机械性肠道准备的同时加入口服抗生素，与恶 心、呕吐和腹部疼痛增加有关，对于预防术后感染没 有益处，因此不推荐使用.8个随机临床试验证实了不 论先前

48、是否进行伴或不伴口服抗生素的肠道准备，术 前胃肠外的预防性抗生素都是有效的，能够降低术后 感染发生的风险，例如伤口和腹部内感染的风险。目 前尚不确定是否有优于其他的药物，但是广谱的头抱 菌素如头抱西丁常常被使用。一个近期的研究显示厄 他培南对进行选择性结直肠手术的患者在防止外科手 术部位感染方面优于头抱替坦，但是可能与升高艰难 梭状芽胞杆菌感染的风险相关.心内膜炎的预防美国心脏协会关于预防感染性心内膜炎的指南在 2007年进行修订。在对相关文献进行分析后，美国心 脏协会不再推荐仅仅为了预防心内膜炎而对进行泌尿 生殖道或胃肠道手术的患者使用抗生素。这包括进行 子宫切除术的患者。妇科泌尿手术一些研究表明预防性抗生素用于由于尿动力学检 查所致的尿道感染方面无效.一项研究证实在进行尿 动力学测试后45名妇女中有2名（4%）未给予抗生素 发生了术后尿培养阳性，与之相比，测试后 3天每天 给予味喃妥因50mg每天3次,51名妇女无一例感染。 第二项研究证实尿动力测定后的 49名妇女中有10名 （18。9%）未给予预防性抗生素者尿培养阳性，接受了 预防性治疗的4名妇女（8.9%）尿培养阳性。两项研 究之间差异相比没有显著性.因为尚无研究关于 症状 性感染”或术后菌尿症的微生物学的报道，这个部位可 能由于非尿路致病菌污染所致.然而，