CT引导下经皮肺灌注给药治疗难治性肺结核空洞

1、CT引导下经皮肺灌注给药治疗难治性肺结核空洞         11-04-20 10:53:00     编辑：studa20                     作者：于学林 葛向华 王晓琪 米润昭 王君平【关键词】  结核；肺；空洞；经皮肺穿刺；灌注 

2、  近年来，全球耐药结核病呈增长趋势，WHO估计当今有2/3患者处于发生耐多药病例危险中，全球有5000万以上正遭受耐多药结核菌的感染，我国是耐药结核病高发区，约有15万耐药性排菌者，治疗极为棘手，尤其是空洞型肺结核病人，由于空洞壁的屏障作用，加之洞壁周围血管稀少，硬化甚至闭合，空洞内结核菌较难杀死，空洞难以闭合，痰菌难以阴转，治疗效果差，给治疗带来极大困难。CT引导下经皮穿刺术以其特有的准确性，成功率高等优点在临床上得到广泛的应用，目前已成为对肺部疑难疾病的诊断，鉴别诊断及治疗的重要手段之一，但CT引导下经皮肺结核空洞灌注治疗在临床中应用很少，现结合文献总结如下： 

3、60;  一. 适应症与禁忌症    1. 适应症：已经临床病史、血沉、痰结核菌检查、痰结核菌培养、抗结核抗体、PCR检查及X线胸片、CT检查确诊为肺结核空洞且痰涂片为阳性，痰培养对利福平和异烟肼2种或更多的抗结核药耐药的患者，临床上无呼吸困难、咯血，无心、肝、肾功能障碍的病人均可选择本方法治疗。    2. 禁忌症：（1）重症肺气肿，患者呼吸功能严重减退；（2）肺心病、肺动脉高压；（3）咳嗽不能控制；（4）设计的穿刺道上有肺大疱、肺囊肿性病变；（5）凝血功能有严重障碍，不能纠正者。    二.

4、术前准备    1.对病人讲明手术的目的，操作方法及可能出现的感觉，使病人有心理准备，消除顾虑，配合治疗。    2.术前行痰结核菌、痰培养、心电图、血常规、血凝试验、肝肾功能、胸片及胸部CT检查。    3.术前行（1）地卡因过敏试验；（2）SM过敏试验，便于确定用药方案；（3）碘过敏试验。    4.制定用药方案：根据药敏试验和有无过敏史给予全身化疗，采取口服或静脉途径给药，使用药物包括雷米封、左旋氧氟沙星、氧氟沙星、阿米卡星、卡那霉素、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、吡嗪酰胺

5、、丙硫异烟胺，链霉素等。原则上选择含3种以上敏感药物组成化疗方案。根据痰菌转阴情况确定化疗时间，一般选择强化治疗期23个月，巩固治疗期49个月。手术前调制抗痨药物凝胶备用，可根据病人药敏情况，自行调制，也可选择天津胸科医院研制的安克痨13号。    5.手术前物品、地面要用含氯的消毒剂擦拭、拖扫，并室内紫外线消毒1小时。    6.备齐穿刺和急救物品，一般选择1722号穿刺针。    7.术前半小时口服阿托品0.5mg，减少术中唾液分泌。    三.经皮肺灌注治疗方法

6、0;   本方法选择在口服或静脉给予药物强化治疗期进行，首先在CT引导下协助病人定好体位，无菌常规消毒皮肤，铺无菌孔巾，用2%利多卡因局部麻醉，随后在 CT引导下进行穿刺，当穿刺针经皮穿刺至皮下时，要注意嘱患者作几次深呼吸后屏气，之后迅速向肺内空洞处刺入，以防体内缺氧或划破胸膜，当穿刺针针尖进入空洞内并回抽有少量气体时，拔出切割针芯，注入少许造影剂，如证实针尖已经进入空洞即可开始注入药物凝胶。注射完毕，拔除穿刺针后，碘酒消毒穿刺点，用无菌敷料包扎或用创可贴贴敷。上述操作过程中要密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、血压、心率及神志等变化，有条件可行心电监护，必要时持续高浓度吸氧，

7、同时嘱患者保持情绪安静，不要用力咳嗽，经常询问有无感觉异常。当病人出现咳嗽厉害时，进针或拔针、注药应暂停，给予复方甘草片或可待因含服，以防划破胸膜。若穿刺过程中出现面色苍白、出冷汗、脉搏弱而快等胸膜反应，应立即停止操作，静脉注射或点滴50%或10%葡萄糖，待症状缓解再进行。若出现面色苍白、胸闷不适、呼吸困难等症状时，应警惕气胸，停止操作，密切观察，必要时给予胸腔穿刺抽气或闭式引流。局部疼痛明显，可加用利多卡因局麻。注药结束后，患者在手术台上保持穿刺部位在下休息并平静呼吸，少讲话，尽量避免咳嗽，以免药液咳出，30分钟后，经CT检查无气胸采用平车或轮椅送回病房。介入治疗每23周1次，23次为一疗程

8、。    四.术后注意事项    病人返回病房后继续保持病灶部位处于最低位（下叶病灶取半卧位）同时禁食水2小时，告知患者如咳出痰液带红色，不必紧张，此为注入凝胶中药物的颜色。注意观察患者有无胸痛、胸闷、气促、口唇紫绀、咯血等不良反应，同时观察尿色及咳出痰液的情况，有无发热等。一般情况下，2小时后可嘱病人逐渐活动，直至正常。一般操作治疗后的当日暂不洗浴，以防穿刺点潮湿，当患者出汗较多至潮湿时，应立即消毒更换敷料。    五.并发症防治    气胸及出血是经皮肺穿刺最主要及常见的并发症，术后应重点观察。少量气胸经内科保守治疗即可吸收，中至大量气胸者应立即行胸腔穿刺抽气或闭式引流。另经皮肺穿刺向空洞内注入抗结核药引起的出血为少量，在严密观察血压的情况下，一般内科使用止血药即能奏效1,2。