优化的胸腔镜肺叶切除手术程序正文--笔记压缩版_图文

1、优 化 的 胸 腔 镜 肺 叶 切 除 手 术 程 序 陈亮主任腔镜肺叶切除程序及技术要点(进修备忘第一部分概述一、麻醉和体位全身麻醉,双腔气管插管,健侧单肺通气。患者90健侧卧位,折刀体位,稍向前倾或后倾。术者站于患者腹侧,助手站于患者背侧,扶镜手站于患者腹侧或背侧。术员用记号笔,先将下述切于患者体表进标记。术野皮肤常规消毒铺术单,粘贴菌薄膜。连接胸腔镜成像系统、光源、电钩、短超声、普通电及吸引器,胸腔镜对焦、白平衡, brightness选择low。 二、切口选择胸腔镜观察孔: 第7 or 8肋间 腋中线 1.5cm主操作孔: 第4 or 5肋间 腋前线锁中线 4.0cm 辅助操作孔:第7

2、 or 8肋间 腋后线肩胛下线 2.0cm 常的胸腔镜切,见下表1-1胸腔镜切的选择不是成不变的,以便于术操作为原则,对于体形特殊的患者,在上表的基础上可适当调整。例如矮胖体形患者的观察孔可选个肋间,瘦体形选低个肋间,主操作孔应正对拟切除肺叶的肺门结构等。作胸腔镜观察孔切口:切开皮肤1.5cm,普通电切开皮下脂肪组织,左持Kelly 钳将切下组织向两侧牵开,于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜,确认粘连后放切保护套置胸腔镜探查胸腔全貌:有粘连及程度,肺裂发育情况,有胸、胸膜种植及肿瘤小、胸膜皱缩等情况等。判断是否能胸腔镜术,否则果断改开放术或小切辅助。作主操作孔切口:切开皮肤4.0cm,

3、电切开皮下脂肪组织,左持卵圆钳将切皮肤皮下组织向两侧牵开,电切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜(可稍长于皮肤切,以利于标本的取出,电头在胸腔镜监视下安全进胸膜腔,并注意有出。放置切保护套。可于主操作内伸卵圆钳提起肺叶对胸腔内情况再次进探查,再次确认是否全腔镜下术。作辅助操作孔切口:切开皮肤2.0cm,电切开皮下脂肪组织,左持Kelly 钳对准肋间放切内,将切下组织向两侧牵开,电于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜,电头在胸腔镜监视下安全进胸膜腔,并注意有出,放置切保护套。主操作孔腋前线锁骨中线辅助操作孔 腋后线肩胛下线胸腔镜观察孔 腋中线右上肺叶477右中肺叶477右下肺叶588左上肺叶477

4、左下肺叶588三、核心技术特点介绍(一优化组合使用器械,引入单孔技术:一弯一直,一长一短,一孔多器,一器多用,及旋转技术。一弯一直:弯的吸引器与直的电钩配合,经同操作孔(多为主操作孔的协调操作模式:利弯吸引器的然度,使电钩始终位于吸引器的弯内侧进操作,术者左握持吸引器,右握持电凝钩,经同操作进操作。一长一短:短的普通卵圆钳与长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或损伤抓钳,经同操作孔(多为辅助操作孔的协调操作模式:普通卵圆钳通过压迫、提拉肺组织作远距离牵引,长的腔镜钳在操作区域通过捏、提、压、挡肺组织或淋巴结等作近距离辅助操作,以获得最佳的显露效果,增加术者操作的便利性及术安全性。一孔多器:每个操作孔内可伸两

5、把操作器械,术者和助的双应均持有器械,随时准备协同配合。这种更接近传统开放术的默契配合操作模式,不仅使术过程变得便快捷,同时由于助在术中有更多的腔镜下实际操作机会,常有助于训练和提年轻胸外科医的腔镜技术,调动他们参加术的积极性。见表1-2。一器多用:充分发挥器械的效。如吸引器不单纯使其吸引功能,亦可以其推挡肺组织发挥显露作,或吸引器头进钝性分离;长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或损伤抓钳,可以接通电凝线转换为能量器械,夹持出的管断端或组织等电灼等。旋转技术:长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或损伤抓钳,在夹持淋巴结后,不仅可以向上、下、左、右、前、后牵引,还可以顺时针或逆时针旋转器械,通过度的改变,术者可获得更好的

6、操作视野。特别是电钩和超声在操作中,通过顺时针或逆时针旋转器械,保持其作远离结构,减少或避免术中误伤。在肺叶切除特别是在肺段切除术中,内镜下切割缝合器段间平的解剖性分离时,通过对已离断肺门结构的靶段肺组织的旋转及腔镜的多度观察,可以获取最佳的切割路线。器械组合模式,术者橙,助,见下表1-2右肺切除主操作孔辅助操作孔肺门下区操作:术者左吸引器右电钩/超声显露:助左卵圆钳提肺 右腔镜分离钳肺门后区操作:术者左卵圆钳压肺右电钩/超声或显露:术者左卵圆钳压肺右腔镜分离钳显露:助左吸引器右腔镜分离钳 或操作:助左吸引器右电钩/超声叶间裂区操作:术者左吸引器右电钩/超声 显露:助左卵圆钳压肺 右腔镜分离钳

7、肺门前区操作:术者左吸引器右电钩/超声 显露:助左卵圆钳提肺 右腔镜分离钳肺门上区操作:术者左吸引器右电钩/超声 显露:助左卵圆钳提肺 右腔镜分离钳左肺切除主操作孔辅助操作孔肺门下区显露:术者左吸引器助左卵圆器提肺操作:术者右电钩/超声 助右肺门后区显露:术者左长胃钳助左卵圆钳压肺或显露:术者左卵圆钳压肺右腔镜下分离钳操作:术者右电钩/超声 助右吸引或操作:助左吸引器右电钩/超声叶间裂区操作:术者左吸引器右电钩/超声 显露:助左卵圆钳压肺 右腔镜分离钳肺门前区操作:术者左吸引器右电钩/超声显露:助左卵圆钳提肺 右腔镜分离钳肺门上区操作:术者左吸引器右电钩/超声 显露:助左卵圆钳提肺 右腔镜分离

8、钳(二优化的胸腔镜肺叶切除手术程序:模块化分区,有序打开肺门周围胸膜及离断肺血管支气管结构。所有肺叶切除术,都会涉及到对肺门结构,进不同向、不同度和不同程度的解剖和分离,在实施术过程中,基本遵循三个步骤:游离、切断、清扫,三者之间又环环相扣、交叉重叠。那么,要效的完成台胸腔镜肺叶切除术,就需要对术的流程、进优化和整合,避免或减少术中些必要的重复的操作,使术过程流畅,呵成。例如,在左肺上叶切除术中,解剖肺门后时,先充分打开肺门后肺动脉管鞘,再打开叶间裂肺动脉鞘后,就会容易从肺动脉层面,向肺门后建立隧道,切开分化不全的斜裂后部;又如,在左肺下叶切除术中,解剖肺门后时,先充分打开肺门后胸膜,解剖下叶

9、支管,关键是游离下叶支管上下缘与肺动脉、肺下静脉的间隙,再从肺门前游离下叶动脉、下叶支管、肺下静脉之间的间隙,就容易将三个结构完全分开、切断。如果术开始,就做好了肺门周围胸膜的充分松解及结构的游离,那么接下来进肺管管游离、切断的操作将变得简单、便安全和容易。因此,肺门周围胸膜的充分松解及结构的游离关重要。为此,将肺门周围划分为五个模块化操作区域,即肺门下区,肺门后区,肺门中区(叶间裂区,肺门前区,肺门上区。并以表格的形式见表1-3,详细描述具体分区及操作任务、关键点。当然术过程绝对不是固定不变、千遍律的,不是所有肺叶切除都需要涉及到对五个分区的解剖,也不是每个分区都要解剖所有内容。例如右肺中叶

10、切除,所有要解剖分离的中叶肺管及支管结构位于前,由于不需要切开斜裂的后部,所以肺门后就不需要打开上叶支管与中间支管夹角的间隙;例如左肺上叶切除时,因为下叶支管及下叶肺动脉不是目标结构,肺门后就不需要游离下叶支管的上下缘与肺管的间隙等。道简,万变不离其中。初学者,先要掌握每个模块化分区的操作内容、关键点及意义,熟悉每个肺叶切除可能需要涉及到的分区及具体操作内容,同时还应根据具体情况,学会灵活应。第一步:肺门周围胸膜的松解及结构的游离。基本遵循由下向上、由后向前的顺序,如果肺裂不全,改行单向式,可不解剖肺裂。 依次:下肺韧带 肺门后叶间裂 肺门前肺门周围模块化分区图及各分区的操作任务、关键点,见下

11、表1-3有关各个分区的显露法及技巧,放在第部分各肺叶切除术步骤中详细描述。右肺左肺肺门下区 切开下肺韧带; 清除第9组淋巴结切开下肺韧带; 清除第9组淋巴结肺门后区 从肺下静脉开始,贴肺缘由下向上切开肺门后胸膜,依次解剖显露肺下静脉、中间支管、上叶支管;电钩打开上叶支管与中间支管的夹角,此处第11组淋巴结暂不清除;(可留在第步时完成清除第7组淋巴结从肺下静脉开始,贴肺缘由下向上切开后纵隔胸膜,依次解剖显露肺下静脉、下叶支管、肺动脉上; 电钩打开肺动脉管鞘; 左下叶切需电钩打开下叶支管上下缘与肺管的间隙; 清除第7组淋巴结叶间裂区 切开叶间裂中央胸膜肺动脉中间层面,鞘内分离拟切除肺叶的肺动脉分支

12、;向肺门后建立隧道,切断分化不全的斜裂后部;(也可留在第步时完成清扫第11组淋巴结切开叶间裂中央胸膜肺动脉中间层面,鞘内分离拟切除肺叶的肺动脉分支; 向肺门后建立隧道,切断分化不全的斜裂后部; (也可留在第步时完成 清扫第11组淋巴结肺门前区 在拟切除肺叶静脉的前、膈神经后,切开肺门前胸膜,打开肺静脉的管鞘并游离静脉上下缘的间隙:上叶:游离肺上静脉上下缘与肺动脉、中叶静脉的间隙中叶:游离中叶静脉上下缘与肺上静脉、肺下静脉的间隙下叶:游离肺下静脉上缘与中叶静脉的间隙;清除第10组淋巴结在拟切除肺叶静脉的前、膈神经后,切开肺门前胸膜,打开肺静脉的管鞘并游离静脉上下缘的间隙: 上叶:游离肺上静脉上下

13、缘与肺动脉、中叶静脉的间隙下叶:游离肺下静脉上缘与肺上静脉的间隙; 清除第10组淋巴结肺门上区 游离肺动脉上的动脉支;补充清扫第2、4组淋巴结和第3A、3P组淋巴结 游离肺动脉上的动脉支; 补充清扫第5、6组淋巴结第二步:肺血管支气管结构的离断,基本遵循由前向后或由下向上的顺序。上叶:由前向后(单向式,肺门前向肺门后方依次切断结构。 右上叶肺上静脉分化不全的平裂后升、尖前动脉上叶管 注:第步,解剖叶间裂时,可以先结扎、切断后升支动脉,并隧道式分离切断分化不全的斜裂后部。右中叶分化不全的斜裂前部中叶静脉中叶管中叶动脉平裂 注:中叶动脉有外侧段支、内侧段支,多数情况下两支动脉需要分别处理,内侧段支

14、由于角度刁钻是处理的难点。左上叶肺上静脉分化不全的斜裂前部段动脉上叶管前段动脉、尖后段动脉(A3、A1+2a+b+c注:第步,解剖叶间裂时,也可以先结扎、切断A1+2c支,并隧道式分离切断分化不全的斜裂后部。下叶: 解剖式:推荐,肺下静脉不全斜裂前部下叶动脉下叶管单向式:从下向上(肺裂融合,肺裂技术肺下静脉下叶管下叶动脉、融合斜裂注:在第步,解剖叶间裂时,可以先隧道式分离切断分化不全的斜裂后部。第三步:淋巴结的补充清扫。右肺:补充清扫第2、4组淋巴结和第3A、3P组淋巴结。左肺:补充清扫第5、6组淋巴结。肺管管结构离断顺序,见下表1-4肺血管支气管结构离断顺序右上叶肺上静脉分化不全的平裂后升、

15、尖前动脉上叶管 注:第步,解剖叶间裂时,可以先结扎、切断后升支动脉,并隧道式分离切断分化不全的斜裂后部。右中叶分化不全的斜裂前部中叶静脉中叶管中叶动脉平裂 注:中叶动脉有外侧段支、内侧段支,有时共为支,但多数情况下,为单独发出的两支动脉,需要分别处理,内侧段支由于角度刁钻是处理的难点。右下叶解剖式:肺下静脉不全斜裂前部下叶动脉下叶管单向式:肺下静脉下叶管下叶动脉、融合斜裂注:在第步,解剖叶间裂时,可以先隧道式分离切断分化不全的斜裂后部。左上叶肺上静脉分化不全的斜裂前部段动脉上叶管前段动脉、尖后段动脉(A3、A1+2a+b+c注:第步,解剖叶间裂时,可以先结扎、切断A1+2c支,并隧道式分离切断

16、分化不全的斜裂后部。左下叶解剖式:肺下静脉不全斜裂前部下叶动脉下叶管单向式:肺下静脉下叶管下叶动脉、融合斜裂注:在第步,解剖叶间裂时,可以先隧道式分离切断分化不全的斜裂后部。(三肺血管的鞘内游离,血管“骨骼化”。所有肺管采管鞘内游离的式:吸引器与电钩配合操作,电钩打开管鞘将其钩起后,钝性推开鞘内疏松的结缔组织后,再继续切开管外鞘,管游离达骼化。打开管鞘清扫淋巴结,淋巴结与管粘连多数仅与管鞘粘连紧密,很少侵犯鞘内,因此在鞘内层次操作时,这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃解。肺循坏压仅为体循坏压的1/5,对于术中出现的细分的出,可采吸引器侧压或卵圆钳夹持纱布球压迫,多数可以达到的;对于的或压迫不

17、能奏效的出,可以采腔镜下prolene线缝合修补、锁扣夹夹闭,条件允许时,可以直接连同附近待离断的结构,使腔镜下直线型缝合切开器并切断。 (四隧道式叶间裂分离技术。只要将肺门前后胸膜进充分的松解及结构的游离,很容易从叶间裂管鞘内层次,建沿肺动脉中间层向前或向后的叶间隧道,使腔镜下直线型缝合切开器结合引导器,可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离,见表1-5。(五肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。游离、切断肺管及管时,腔镜下直线型切割缝合器不单从操作孔伸,在度刁钻时,观察孔与操作孔位置可以互换,将腔镜上移操作孔,从观察孔伸腔镜器械进处理。(六近距离视野显露及引导器的应用。近距离放视野,更能清晰显

18、操作区结构的细节;端膨扁平的软管引导器,术中可以帮助引导切割缝合器下颚顺利穿过狹或度异常的组织间隙,完成对肺管、管及分化不全的叶间裂的切割缝合,特别是在肺段切除术中,在离断靶段或亚段管时,使操作变的更加便利和安全。 四、关胸前注意事项检查出血:全胸腔检查,重点区域:肺管支管的残端、淋巴结清扫后的隆突下及上纵隔区域、切断的下肺韧带、胸壁切等。 锁扣夹或电凝。检查漏气:胸腔内灌注菌温理盐,嘱麻醉师吸痰后彭肺,查支管残端、肺裂断面、余肺脏面、隆突处主支管等有漏。锁扣夹或创面覆盖材料及喷洒物蛋白胶。肋间神经阻滞:胸腔镜监视下,引导针头进胸腔,罗哌卡因20ml (10mg/ml,依次沿第3肋间第8肋间肋

19、角处肋间神经阻滞,再次检查注射针眼有出。放置胸管及皮肤缝合胸腔镜观察孔切:胸壁肌层间断缝合两针,皮肤间断缝合两针,腔镜监视下后纵隔置根28F多孔胸腔引流管直胸顶,结扎肌层缝线,皮肤两端缝线结扎固定胸管。主操作孔切、辅助操作孔切:肋间肌需缝合,后缝合胸壁肌层、皮下、皮肤。隧道式叶间裂分离技术,见下表1-5右肺切除肺门后方叶间裂肺门前方斜裂后部上叶支管与中间支管的夹角上叶后升动脉 与下叶背段动脉的夹角斜裂前部下叶基底段动脉与中叶外侧段动脉的夹角下叶静脉与中叶静脉的间隙水平裂肺动脉中间层面上叶静脉与中叶静脉的间隙左肺切除肺门后方叶间裂肺门前方斜裂后部肺动脉层面上叶后升动脉与下叶背段动脉的夹角斜裂前部

20、下叶基底段动脉与上叶舌段动脉的夹角肺下静脉与肺上静脉的间隙良好的显露、的术野、娴熟流畅的精准操作、术中避免 的重复操作,不仅提了术的安全性、快捷性,也增加了术的 可观赏性。接下来分别以双肺上叶切除为例,按步骤描述如何进 有序的打开肺门周围胸膜和游离、切断肺叶管管的结构,有 关具体如何显露及操作要点,将在第部分各肺叶胸腔镜切除术 程序的内容中,再详细描述。以右肺上叶切除为例第一步:肺门周围的松解及结构的游离;由下向上、由后向前 依次:肺门下区肺门后区叶间裂区肺门前区肺门上区。 肺门下区:切开下肺韧带;清除第9组淋巴结。肺门后区: 从肺下静脉开始,贴肺缘由下向上切开肺门后胸膜肺门上,依次解剖显露肺

21、下静脉、中间支管、上叶支管;电钩打开上叶支管与中 间支管的夹角,此处第11组淋巴结可暂不清除;清除第7组淋巴结。叶间裂区: 切开叶间裂中央胸膜肺动脉中间层面,鞘内分离上叶的后升支动脉、中静脉;向肺门后建立隧道,切断分化不全的斜裂后部;清扫第11组淋巴结。肺门前区: 在肺上静脉前、膈神经 的后,切开肺门前胸膜, 向上切开肺门上,解剖显露肺上静脉及肺动脉及尖前支动脉; 游离肺上静脉上下缘与肺动 脉、中叶静脉之间的间隙; 清除第10组淋巴结。 肺门上区: 游离肺动脉上及各分支; 清扫第2、4组淋巴结。(放在第三步完成第二步:肺血管支气管结构的离断;由前向后依次切断:肺上静脉平裂上叶动脉上叶管。 切断

22、肺上静脉 切开分化不全的平裂游离切断后升支动脉 及尖前动脉支清除上叶支管周围的第11组淋巴结切断上叶支管第三步:淋巴结的补充清扫 实际上,前步已完成了第7、9、10、11组淋巴结的清扫,只要补充清扫肺门上第2、4组淋巴结和第3A、3P组淋巴结。以左肺上叶切除为例第一步:肺门周围的松解及结构的游离;由下向上、由后向前 依次:肺门下区肺门后区叶间裂区肺门前区肺门上区。 肺门下区:切开下肺韧带;清除第9组淋巴结。肺门后区: 从肺下静脉开始,贴肺缘由下向上切开肺门后胸膜肺门上,依次解剖显露肺下静脉、下叶支管、肺动脉上及分支;电钩打开肺动脉管鞘; 清除第7组淋巴结。叶间裂区:切开叶间裂胸膜肺动脉中间层面

23、,鞘内分离上叶的舌段支、 后升支动脉,可暂不切断;向肺门后建立隧道,切断分化不全的斜裂后部;清扫第11组淋巴结。肺门前区:在肺上静脉前、膈神经的后,切开肺门前胸膜,向 上肺门上,解剖显露肺上静脉及肺动脉上及尖支动脉;游离肺上静脉上下缘与肺动脉上、肺下静脉的间隙,显 露出肺上静脉与肺下静脉间隙深面的下叶支管;清除第10组淋巴结。 肺门上区:游离肺动脉上的各动脉支;清扫第2、4组淋巴结。(放在第三步完成第二步:肺血管支气管结构的离断;由前向后依次切断:肺上静脉不全斜裂前部上叶管上叶动脉。切断肺上静脉 切开分化不全的斜裂前部清除上叶支管周围的第11组淋巴结切断舌段支动脉切断上叶支管切断前段支动脉及尖

24、后段支动脉(A3支及A1+2a+b+c支第三步:淋巴结的补充清扫 实际上,前步已完成了第7、9、10、11 组淋巴结的清扫, 此时只需要补充清扫第5、6组淋巴结。第二部分各肺叶胸腔镜切除手术程序说 明胸腔镜肺叶切除术实践中,很少幸运的遇到患者肺裂发育完全,可直接电钩或超声完全切开肺裂,往往肺裂多为不全肺裂,甚 为融合肺裂。因此,解剖叶间裂的解剖式肺叶切除的术法是 基础。为帮助更好的理解和学习,以下所有内容都是按需要解剖叶 间裂,并借助腔镜下切割缝合器隧道式叶间裂分离技术的解剖式 肺叶切除的术图为例,图并茂、详细的描述具体术步骤、 显露、操作要点。另种不需要解剖叶间裂的肺裂技术即单向式 肺叶切除

25、,当患者肺斜裂发育不全或融合时,能够化繁为简,极 增加术中的快捷性,尤为适下肺叶切除,关于单向式操作的 些关键点及术步骤,在下肺叶切除术中给予专门描述。胸腔镜右肺上叶切除手术程序(一手术程序所有肺叶切除术,按序可分为三个步骤:第步:肺门周围胸膜充分的松解及结构的游离;第步:肺管支管结构的离断;第三步:淋巴结的清扫。三者之间环环相扣、交叉重叠,如果开始就做好了肺门周围胸膜的充分松解和结构的游离,那么接下来的操作将变得简单、安全和容易。右上叶切除总的手术程序:第步:肺门周围胸膜的松解及结构的游离;由下向上,由后向前 依次:肺门下区肺门后区叶间裂区肺门前区肺门上区。 第步:肺管管结构的离断;由前向后

26、依次:肺上静脉平裂上叶动脉支上叶支管。第三步:淋巴结的清扫。实际上,第、步已完成了第7、9、10、11组淋巴结的清扫,此时只要补充清扫肺门上第2、4组淋巴结和第3A、3P组淋巴结。 记忆:右下向上、由后向前游离,由前向后切断,补充清扫淋巴结(二手术步骤第一步:肺门周围的松解及结构的游离;由下向上、由后向前 依次:肺门下区肺门后区叶间裂区肺门前区肺门上区。 肺门下区:切开下肺韧带; 清除第9组淋巴结。显露:助经辅助操作孔伸短卵 圆钳提起右肺下叶,向头端牵开。注:卵圆钳夹持肺下韧带附近肺组织向辅助操作孔向提拉。 操作:术者左吸引器向上推挡,右电钩,切开下肺韧带; 助经辅助操作孔伸腔镜分离钳,提起下

27、肺韧带第9组淋巴结。术者电钩结合吸引器游离,摘除第9组淋巴结。 肺门后区:从肺下静脉开始,紧贴肺缘向上切开肺门后胸膜,依次解剖显露肺下静脉、中间支管、上叶支管;电钩打开上叶支管与中间支管的夹角,此处第11组淋巴结可暂不清除; 清除第7组淋巴结。显露:术者右将夹持纱布块的 卵圆钳经主操作孔伸,将肺组织向前推开,并交予左。助左吸引器,右腔镜下分离钳,经辅助操作孔伸。操作:术者右电钩,从肺下静 脉下缘开始,紧贴肺缘由下向上切开,充分打开肺门后胸膜,肺门上奇静脉下缘。 依次解剖显露肺下静脉、中间管、上叶管; 电钩打开上叶管与中间管的夹,此处第11组淋巴结可暂不清除;清除第7组淋巴结,肺门后隆突 下,可

28、放置块纱布压迫。注:清扫隆突下第7组淋巴结:从右侧接近第7组要从左侧容易的多,因为视野正对隆突下区域,需牵拉管以及周围的器官。助从辅助操作用腔镜分离钳提起食管表面的纵隔胸膜。 术者电钩游离隆突下淋巴结食管侧,切断供应淋巴结的小管,直显露左主支管侧壁。助用腔镜分离钳提起淋巴结。术者钝性结合锐性游离淋巴结,自下肺静脉开始向前经包后,向上到达支管下缘,切断供应淋巴结的小管,特别是隆突尖下供应隆突下淋巴结的支管动脉,将淋巴结完全清除,放置纱布压迫。打开上叶支管与中间支管的夹角目的:便于接下来从叶间裂向肺门后建立隧道。叶间裂区:切开叶间裂中央处胸膜肺动脉中间层面,鞘内分离上叶的后升支动脉、中静脉;从叶间

29、裂向肺门后建立隧道,切断分化不全的斜裂后部;清扫第11组淋巴结。 显露:助经辅助操作孔伸左卵圆钳压于叶裂的下叶,右腔镜下分离钳,提起叶间胸膜及淋巴结。操作:术者经主操作孔伸左吸 引器推挡叶裂的上叶,显露叶间裂。右持电钩,切开叶间裂中央胸膜, 打开肺动脉中间管鞘,鞘内游离右肺上叶的后升动脉、中静脉;向肺门后上叶管与中间 管的夹处,建隧道,切断分化不全的斜裂后部;清扫第11组淋巴结。 注:对于肺裂完全的患者,直接电钩或超声切开肺门后斜裂;上叶支管与中间支管夹角间的第11组淋巴结,如果延伸肺内,暂时不清扫,可待肺管离断后再清扫。肺门前区:在肺上静脉前、膈神经的后,切开肺门前胸膜,向上肺门上,与肺门后

30、切开的胸膜汇合,解剖显露肺上静脉及肺动脉及尖前支动脉;游离肺上静脉上下缘与肺动脉、中叶静脉的间隙;清除第10组淋巴结。 显露:助经辅助操作孔伸长的双关节卵圆钳将上叶肺组织牵向后,显露肺门前,右腔镜下分离钳置于肺门前,帮助显露。操作:术者左吸引器、右电 钩,在肺上静脉前、膈神经后,切开肺门前胸膜,向上超过上叶动脉第上缘,充分打开肺门上纵隔胸膜,与肺门后切开的胸膜汇合,解剖显露肺上静脉、中叶静脉、肺动脉及尖前动脉; 游离肺上静脉上下缘与肺动脉、中叶静脉的间隙;注:打开肺上静脉管鞘后,从 肺上静脉上缘开始游离肺动脉主和肺动脉尖前支,充分暴露肺动脉尖前支,游离肺动脉尖前支后缘。打开肺上静脉与中叶静脉之

31、间的间隙,显露肺动脉中间,游离肺上静脉与肺动脉之间的间隙。 清除第10组淋巴结。第二步:肺血管支气管结构的离断;由前向后依次切断:肺上静脉平裂上叶动脉支上叶支管。 切断肺上静脉 显露:术者从主操作孔伸卵圆钳于肺门前将上叶提起。操作:术者从辅助操作孔伸 长胃钳,从肺下静脉下缘,适当分离肺下静脉后缘与肺动脉之间的间隙,并通过此间隙引引导器,从辅助操作孔伸腔镜下切割缝合器,切断肺上静脉。 切开水平裂 显露:助从辅助操作孔伸腔镜下分离钳提起肺上静脉远侧残端。操作:术者从主操作孔伸长胃 钳,于中叶静脉上,贴肺动脉向叶间裂建隧道并引引导器,从主操作孔伸腔镜下切割缝合器,切断分化不全的平裂。 切断上叶动脉支

32、:分别游离并切断后升支、尖前干支动脉 显露:助从辅助操作孔伸卵圆钳将上叶向上后提起。操作:术者从主操作孔伸电钩、 吸引器,分别分离后升动脉及尖前动脉,清除上叶管周围的第11组淋巴结,可以清晰显露上叶动脉的分。 切断上叶后升动脉注:细小的后升支动脉的离断,也 可以采用丝线结扎后剪断或超声离断。 注:清除上叶支管周围的第11组淋巴结,可以清晰显露尖前动脉支。 切断上叶尖前动脉注:尖前支动脉,比较粗,通常使用腔镜下直线型缝合切开器切断, 更为确切、可靠。 切断上叶支气管 显露:助从辅助操作孔伸卵圆钳将上肺向上提起,清晰显露上叶管及中间管的关系。 操作:术者将上叶管周围淋巴结、结缔组织向远端游离,清晰

33、显露上叶管与中间管的关系;从主操作孔伸腔镜下切割缝合器,切断上叶管。 上叶管周围淋巴结游离后,可清晰显上叶管与中间管的关系。 切断上叶管,取出标本 第三步:淋巴结的清扫。实际上,第步、第步已完成了第7、9、10、11组淋巴结的清扫,只需要补充清扫肺门上第2、4组淋巴结和第3A、3P组淋巴结。 显露:助从辅助操作孔左卵圆钳将上叶牵向下,右腔镜分离钳提起迷神经前的上纵隔胸膜。操作:术者电钩或超声结合吸引器,沿奇静脉上缘、腔静脉后缘和迷神经后做三形切,打开上纵隔胸膜。先清扫上纵隔脂肪组织管侧,切开其中的供应管,吸引器将奇静脉压向下,电钩钩起管管分叉处结缔组织,将全部上纵隔脂肪组织连同淋巴结完整向头端

34、游离,直迷神经与右侧锁下动脉交处,完整彻底清除第2、4组淋巴结,此处有右喉返神经,应避免损伤。注:操作要点:切除所有位于管外侧面中1/3平的管旁淋巴结2R,以及管与主支管夹角附近的淋巴结4R。解剖4R组淋巴结可能需要用器械或带提起奇静脉。清扫管前3A、管后3P淋巴结。胸腔镜右肺中叶切除手术程序(一手术程序所有肺叶切除术,按序可分为三步骤:第步:肺门周围胸膜充分的松解及结构的游离;第步:肺管支管结构的离断;第三步:淋巴结的清扫。三者之间环环相扣、交叉重叠,如果开始就做好了肺门周围胸膜的充分松解和结构的游离,那么接下来的操作将变得简单、安全和容易。右肺中叶切除总的手术程序:第步:肺门周围胸膜的松解

35、及结构的游离;由下向上,由后向前 依次:肺门下区肺门后区叶间裂区肺门前区肺门上区。 第步:肺管管结构的离断;由前向后依次:斜裂前部中叶静脉中叶支管中叶动脉支平裂 第三步:淋巴结的清扫。实际上,第、步已完成了第7、9、10、11组淋巴结的清扫,只需要补充清扫肺门上第2、4组淋巴结和第3A、3P组淋巴结。记忆:右下向上、由后向前游离,由前向后切断,补充清扫淋巴结(二手术步骤第一步:肺门周围的松解及结构的游离;右下向上、由后向前 依次:肺门下区肺门后区叶间裂区肺门前区肺门上区。 肺门下区:切开下肺韧带; 清除第9组淋巴结。显露:助经辅助操作孔伸短卵 圆钳提起右肺下叶,向头端牵开。注:卵圆钳夹持肺下韧

36、带附近肺组织向辅助操作孔向提拉。 操作:术者左吸引器向上推挡,右电钩,切开下肺韧带; 助经辅助操作孔伸腔镜分离钳,提起下肺韧带第9组淋巴结。术者电钩结合吸引器游离,摘除第9组淋巴结。 肺门后区:从肺下静脉开始,电钩沿右侧迷神经内侧缘、中间支管下缘,向前经包后,向上游离到达隆突下,完整清除此处第7组淋巴结。 显露:术者右将夹持纱布块的卵圆钳经主操作孔伸,将肺组织向前推开,并交予左。助左吸引器,右腔镜下分离钳,经辅助操作孔伸。 操作:术者右电钩,从肺下静脉开始,电钩沿右侧迷神经内侧缘游离; 沿中间管下缘游离; 向前经包后游离; 完整清除此处第7组淋巴结。叶间裂区:切开叶间裂胸膜肺动脉中间层面;鞘内

37、分离下叶基底段支、中叶外侧段支动脉的夹角;夹角内第11组淋巴结暂不清扫。显露:助经辅助操作孔伸左 卵圆钳压于叶裂的下叶,右腔镜下分离钳,帮助提捏叶间胸膜及淋巴结。 操作:术者经主操作孔伸左吸引器推挡叶裂的上叶,显露叶间裂。右持电钩,切开叶间裂中央胸膜,打开肺动脉中间管鞘; 鞘内游离下叶基底段、中叶外侧段动脉的夹; 清扫夹内第11组淋巴结,也可暂不清扫。肺门前区:在中叶静脉前、膈神经的后,切开肺门前胸膜,解剖显露中叶静脉;游离中叶静脉上下缘与肺上静脉、肺下静脉的间隙。 显露:助经辅助操作孔伸卵圆钳将中叶肺组织牵向后,显露肺门前,右腔镜下分离钳置于肺门前,帮助显露。 操作:术者左吸引器、右电钩,在

38、中叶静脉前、膈神经的后,切开肺门前胸膜,解剖显露中叶静脉; 游离中叶静脉上缘与肺上静脉的间隙,显露深的肺动脉; 游离中叶静脉下缘与肺下静脉的间隙,直显露深的中下叶管夹或基底段动脉。 第二步:肺血管支气管结构的离断;由前向后依次切断:斜裂前部中叶静脉中叶支管中叶动脉平裂。切开斜裂前部 显露:助经辅助操作孔伸卵圆钳于肺门前将中叶向上向后提起。 操作:术者从主操作孔伸直钳,于肺门前中叶静脉下缘与肺下静脉之间的间隙,向叶间裂下叶前基底段动脉和中叶外侧段动脉的夹,建隧道并 引引导器; 从主操作孔伸腔镜下切割缝合器,切开斜裂的前部。 注:如果斜裂前部发育完全,可直接使用电钩或超声打开,不需要使用腔镜下切割

39、缝合器。 显露:助经辅助操作孔伸卵圆钳于肺门前将上叶向上向前提起。操作:术者从主操作孔伸左吸引器、右电钩,继续游离中叶静脉下缘与后中叶管的间隙; 从主操作孔伸直钳,于肺 门前掏过中叶静脉并引导引器; 从辅助操作孔伸腔镜下切割缝合器,切断中叶静脉。 显露:助经辅助操作孔伸长 胃钳将中叶静脉远侧残端向上后提起。操作:术者从主操作孔伸电钩、吸引器,将中叶管前的淋巴脂肪结缔组织向远端游离; 继续沿中叶管上下缘游离,清除中叶管下缘与下叶基底段管夹的第11组淋巴结,可以清晰显露中叶管及与下叶基底段管的夹; 从主操作孔伸直钳,掏过中叶管并引导引器; 从辅助操作孔伸腔镜下切割缝合器,切断中叶管。 切断中叶动脉

40、支 显露:助经辅助操作孔伸腔镜分离钳或卵圆钳提起中叶管远侧残端。操作:术者从主操作孔伸电钩、 吸引器,游离中叶外侧段动脉,直钳掏过并引导引器,从主操作孔伸腔镜下切割缝合器切断中叶外侧段动脉;同法游离并切断中叶内侧段动脉。 切断中叶外侧段动脉 注:对于细小的外侧段动脉支,也可以丝线结扎后剪断或超声离断。 切断中叶内侧段动脉(同法 切开水平裂 显露:助经辅助操作孔伸卵圆钳将中叶肺组织向上提起,也可直接提起中叶管远侧残端。操作:术者从主操作孔伸电钩、 吸引器,继续游离,使中叶管、中叶动静脉的远侧残端,尤其是内侧段动脉远侧残端,远离待切除的平裂; 从主操作孔伸腔镜下切割缝合器,切开平裂。 注:使用腔镜

41、下切割缝合器切开分化不全的平裂时,需要腔镜观察确保:叶间裂面已离断的中叶支管、中叶动静脉远侧残端应位于切割缝合器的中叶侧;胸肋面切割线应在上叶与中叶之间。 完全切开平裂,移去标本 第三步:淋巴结的清扫。实际上,第步、第步已完成了第7、9、10、11组淋巴结的清扫,只需要补充清扫肺门上第2、4组淋巴结和第3A、3P组淋巴结。 显露:助从辅助操作孔左卵圆钳将上叶牵向下,右腔镜分离钳提起迷神经前的上纵隔胸膜。操作:术者电钩或超声结合吸引器,沿奇静脉上缘、腔静脉后缘和迷神经后做三形切,打开上纵隔胸膜。先清扫上纵隔脂肪组织管侧,切开其中的供应管,吸引器将奇静脉压向下,电钩钩起管管分叉处结缔组织,将全部上纵隔脂肪组织连同淋巴结完整向头端游离,直迷神经与右侧锁下动脉交处,完整彻底清除第2、4组淋巴结,此处有右喉返神经,应避免损伤。注:操作要点:切除所有位于管外侧面中1/3平的管旁淋巴结2R,以及管与主支管夹角附近的淋巴结4