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文档简介

1、河北省单采血浆站设置申请书申 请 单 位 （盖 章）法定代表人（签名）设置浆站血液制品生产单位名称 申清日期： 年 月 日填表人：填表要求1、此表用于单采血浆许可证的申请。2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外， 其他项目一律打印，不得手写，不得空项。3、表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。4、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。5、所有材料一式一份，复印件必须与原件一致并清晰，逐页加盖 公章，公章必须与单位名称一致。、设置浆站的血液制品生产单位基本情况血液制品 单位名称注册地址生产地址联系人电话传

2、真法人姓名性别电话学 历年龄邮编生物制品 企业基本 情况性质（在选项内打，）国有 企业私人 企业股份 企业其他（填写企业 具体性质）是否国家卫生健康 委定点生产疫苗是口否口年度年米购血 浆量（吨）年度产值（万 元）营业执照经营期限/营业执 照经营 范围药品生产许可证后 效期药品生 产许可 证生产 范围GMPU证主要产品 名称二、提交文件、材料所附资料（请在所提供资料前的口内打）1 .设置浆站的生物制品生产企业的请示；2 .设置浆站的生物制品生产企业药品生产许可证；3 .设置浆站的生物制品生产企业药品生产质量管理规范（GMP证书;4 .设置浆站的生物制品生产企业营业执照正副本复印件；5 .设置浆站的生物制品生产企业法定代表人身份证明、签字表。三、设置浆站的血液制品生产单位意见法定代表人（签字）（公章）年 月 日四、设置浆站所在县、市卫生健康行政部门意见县卫生 健康行 政部门 初审 意见（公章）负责人（签字）年

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