反流性食管炎病历模板

1、姓 名：*性 别：女年 龄：72岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1945-03证件号例：*工作单位：暂无职 业：农民详细地址：*联系电话：-联系人：*关 系：配偶入院日期：2017-10-5病历完成日期：2017-10-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来 我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模 糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差

2、，食纳正常，大小便正常。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等 传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防 接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天,经量中等，色 暗红，无痛经史。46岁闭经。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。第页v1.0可编辑可修改 体格检查T : C P : 78 次/分 R : 18 次/分 BP : 13

3、0/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜 无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及月中大。头颅无畸 形，眼睑无浮月中，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,t光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道 无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫荆，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不 月中大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及月中大呼 吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、 湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，

4、未触及震颤 ；叩诊心浊音界不扩大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见 肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存 在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水月中。神经系统：见专科检 查。专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充 分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟 浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼 格氏征（-）布

5、鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。实验室及特殊检查血常规：RBC:*1012/L, WBC:*10/L,Hb:124g/L, PLT: 153*109/L ;腹部彩超示：双 肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血 流速度减慢。初步诊断：反流性食管炎住院医师：第二一页2017-10-5 11 : 00 首次病程记录患者*，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入 院。近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨 后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院 住院治疗，门诊以“反

6、流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、 黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。入 院查体：T: C P : 78次/分 R: 18次/分 BP : 130/80mmHg神志清，精神欠佳， 呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、 湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ；叩诊心浊音界不扩大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水月中。 神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两 侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏

7、，未引出眼震。右侧鼻唇沟浅，伸 舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。入院诊断：反流性食管炎。 诊断依据：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。2:辅助检查：血常规：RBC:*1012/L, WBC:*10/L,Hb:124g/L, PLT: 153*109/L ;腹部彩超示：双肾小结石;心电图示：窦性 心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患 者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抑制胃酸分泌，控制症状等支持对症治 疗。住院医师：2017-10-6 08:20今

8、日查房，患者诉：平卧位闭目时，反酸、烧心症状较以前稍有好转 ，但体位改变 时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳，睡眠欠佳.神志清,精神差，心肺听诊无 第_3页异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息，今日继续按原方案 执行用药。主治医师：2017-10-8 09:30今日查房，患者诉：反酸、烧心症状较以前稍有好转，但体位改变时眩晕依然存在， 伴有恶心感觉。饮食欠佳，睡眠欠佳.神志清,精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛, 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意休息，今日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-10 09:00今日查房，患者诉：反酸、烧心症状明显好转，但体

9、位改变时眩晕依然存在，无恶 心呕吐。饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温C ,血压120/70mmHg,申志清,精神差，心肺听 诊无异常，腹软，无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日嘱患者注意休息，今日治疗同前。住院医师：2017-10-11 08:30今日查房，患者未诉明显不适，饮食睡眠可，大小便正常。心肺功能无异常.腹软, 无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，准其出院，告知院外注意事项， 嘱患者注意休息，避免过量活动，已给予办理出院。住院医师：出院记录姓名：*入院日期：2017-10-5性别：女出院日期：2017-10-11年龄：72岁住院天数： 6天入院情况：患者* ,女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入 院。近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨 后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院 住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、 黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。血常规：RBC:*1012/L, WBC:*10/L,Hb:124g/L, PLT: 153*109/L ;腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。入院诊断：反流性食