泌尿系统疾病总结

1、泌尿系统疾病第一章总论【肾脏的基本结构】【肾脏的生理功能】主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳 定1. 肾小球滤过功能2. 肾小管重吸收和分泌功能3. 肾脏的内分泌功能：A. 血管活性肽：肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶一激肽系统、内 皮素、利钠肽以及类花生酸类物质B. 非血管活性激素：1,25- （OH） 2D3、促红细胞生成素【肾脏疾病的检查】（-）尿液检査一一常为诊断有无肾脏疾病的主要依据1. 蛋口尿：1正常肾小球滤过膜未能通过24万道尔顿蛋口如溶菌酶、B2MG、轻键蛋 白。9概以上蛋白被近曲小管所吸收。1正常小于150mg / 0 ,正常定性（一），UP

2、3. 5克/日称大量蛋白尿。1微量口蛋口尿的定义：24小时尿口蛋口排泄在30300mg/d;1功能性蛋口尿：是指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感 神经兴奋等所致的暂时性的、轻度的蛋口尿。2肾小球性蛋口尿：山于肾小球滤过屏障因炎症、免疫代谢等各种因素损伤 后静电屏障作用减弱或滤过屏障孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋口大量滤入原尿。3肾小管性蛋口尿：当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端小管对正 常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋口质从尿中排出包括B2微球蛋口、溶菌酶 等。尿蛋白总量一般不超过2g/d.溢出性蛋口尿：血浆中某些分子量较小的蛋口，当其含量异常增多时能从 肾小球中滤过出

3、来，但超过肾小管的吸收能力，导致尿蛋口增多。尿蛋口电泳将显示分离 的蛋白峰。2 血尿：1离心后尿沉渣高倍镜检RBC3个/HF,1常为无痛性、全程血尿。1可呈现镜下或肉眼，持续或间歇;1可为单纯性血尿、伴蛋白尿、管型尿、白细胞尿。区别为肾小球性血尿或非肾小球血尿： 新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正 常红细胞尿为非肾小球源性。 尿RBC容积分布曲线：肾小球源性血尿常呈非非对称曲线，其峰值红细胞 容积小于静脉峰值红细胞容积；而非肾小球源性血尿常呈对称性曲线，其峰值红细 胞容积大于静脉峰值红细胞容积。3.口细胞尿、脓尿和菌尿： 尿口细胞计数：WBC尿：5个/HPWBC脂

4、酶试纸阳性 尿口细胞排泄率正常尿WBC数20万个/小时阳性尿WBC数30万个/小时可疑尿WBC数20-30万个/小时3菌尿：新鲜清洁中段尿定量培养：菌落计数2105/ml（二）肾小球滤过率（GFR）的估计：肾小球滤过滤可以通过一些 计算公式来估计，成人可以应用Cockcroft- Gault 公式或简化MDRD研究公式，儿童需参考其他公式。1. Cockcroft-Gau It 公式:Ccr （ml/min） = （140 年龄）X 体重 X （ 0.85 女性）/ （72XScr）2. 简化MDRD公式：GFR （ml/min/ 1.73m 2 ）=186 X （ Scr ） -1. 154

5、 X （年龄）-0. 203 X （0. 742 女性）注：Ccr为肌酊清除率；GFR为肾小球滤过率；Scr为血清肌酊（mg/dl ）:年龄以岁为单位；体重以kg为单位。（三）影像学检查：1超声显像1静脉尿路造影1 CT1 MRI1肾血管造影1放射性核素检查（四）肾活检：1各类原发、继发及遗传性肾脏疾病1急性肾衰竭1移植肾【肾脏疾病常见综合征】（一）肾炎综合征：1. 急性肾小球肾炎综合征（简称急性肾炎综合征）急性起病，儿乎均有血尿（30%为肉眼血尿），蛋白尿，水肿和高血压。可 伴有少尿和氮质血症。2. 急进性肾小球肾炎综合征（简称急进性肾炎综合征）急性起病，临床表现似严重的急性肾炎，少尿突出，

6、其至无尿。血尿明显， 肾功能急剧恶化（3个月内肾小球滤过率下降50%）,多在儿周至儿个月内发展至 肾功能衰竭，常有迅速发展的贫血和低蛋白血症。3. 慢性肾小球肾炎综合征（简称慢性肾炎综合征）指长期持续尿异常，如蛋口尿、血尿、管型尿，多有长期高血压、水肿，肾 功能缓慢进行性损害，最终双侧肾缩小并发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。（二）肾病综合征：指大量蛋口尿（3. 5g/日）、低蛋白血症（血浆蛋tl30g/日）、高脂血症和 水肿。（三）无症状性尿异常：包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋口尿。（四）急性肾衰竭综合征:1各种原因引起的血清肌酊水平48 h内升高大于或等于26. 5 umol/L或 超过基

7、础值的1. 5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；或持续 6 h尿量0. 5 ml / (kgh) o称为急性肾损伤(AKI)。1急性肾衰竭是AKI的严重阶段，临床主要表现为少尿、无尿、含氮代谢产 物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等。(五) 慢性肾衰竭综合征：1慢性肾衰竭(chronic kidney disease, CKD)是指肾脏损伤或肾小球滤过率 3 个月。1慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床表现为消化系统症状、心血管 并发症有贫血、肾性骨病等。【肾脏疾病的诊断】1病因诊断1病理诊断1功能诊断1并发症诊断【肾脏疾病防治原则】(一) 一般治疗：1. 饮食与营养2.

8、预防和控制感染3. 避免加重肾损害的因素（二）药物治疗：1. 糖皮质激素、细胞素性药物及其他免疫抑制剂治疗2. 降压治疗3. 减少蛋口尿4. 红细胞生成素、活性维生素D3、HMG-COA还原酶抑制剂他汀类调节血脂 药。5. 中西医结合治疗（三）肾衰竭的肾脏替代治疗：腹膜透析、血液透析、肾移植补充：【ACEI及ARB对慢性肾脏病的治疗作用】一、降血压作用二、肾脏保护作用：1. 血压依赖性效应：改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）： CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球，导 致球内“三高”，ACEI及ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高” 状态。2.

9、非血压依赖性效应 ACEI及ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强 于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上AT1R密度显著高于入球小动脉有关），故乂 能直接使肾小球“三高”降低。改善肾小球滤过膜通透性，使尿蛋口（尤其中、大分子尿蛋口）排泄减少。保护肾小球足细胞减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积，延缓肾小球硬化进展。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是除ACEI及ARB外，其 他药物均无此非血压依赖性保护效应，因此ACEI及ARB肾保护作用最强，且血压 正常的CKD患者也能应用其保护肾脏。【在CKD患者中应用ACEI及ARB应明确的问题】一、在治疗肾实质性高血压时，

10、如何应用ACEI或ARB治疗肾实质性高血压用药原则：1首先将血压降达LI标值： 尿蛋口 lg/d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg）2. ACEI （或ARB）应为首选降压药3. 联合用药（常须3-4种降压药）二、用ACEI或ARB治疗CKD时，为有效保护肾脏需用多大剂量？1用ACEI或ARB治疗CKD时，降血压的药物用量（每天1-2片）与保护肾脏的 药物用量常不同，后者需要大剂量。这是因为肾组织中Angll浓度远远高于循环中 浓度（约高60-100倍），因此只有大剂量ACEI或ARB才能有效抑制肾组织中 Angll,发挥非血压依赖性肾脏保护作用。1此剂量到底要用到多大

11、U前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量 的4倍或更多。不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择对象。三、CKD患者肾功能不全到什么程度，就不能应用ACEI及ARB?1从前认为CKD患者Scr$3mg/dl （265umol/L）时即不能应用。1 2006年我国侯凡凡等发表的ESBARI试验显示，Scr3mg/dl （265umol/L） 时用贝那普利仍能有效延缓肾损害进展。四、用ACEI及ARB后出现Scr值上升，是何原因？如何处理1用ACEI及ARB后Scr值无变化或轻度升高（升高幅度30%）均属正常。此时千万勿停药！1用药后Scr上升30%,乃至50%,即为异常。它主要见于肾缺血

12、时（脱 水、肾综有效循环血量不足、左心衰竭心博出量减少、肾动脉狭窄等）。1处理：停用ACEI,寻找肾缺血原因，努力纠正，Scr下降至用药前水平，可以再用，若不能纠正，则不能再用这类药。第二章肾小球疾病概述【原发性肾小球肾炎的定义及分类】原发性肾小球肾炎(Glomerulonephritis)是肾小球疾病中最常见的一 种，是慢性肾功能衰竭的主要原因。临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎肾病综合征病理分型：1. 肾小球轻微病变2. 局灶性/节段性病变3. 弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎(系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、 系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体和坏死性肾小球肾炎)硬化性肾小球肾炎4. 未分类肾小球肾炎【病因及发病机理】1. 引起肾小球肾炎的病因，在大多数病人中尚不清楚，U前认为多数肾小球 肾炎是免疫介导性炎症疾病。2. 免疫反应：体液免疫（循环或原位免疫复合物形成、自身抗体的产生）和 细胞免疫3. 炎症反应：炎症细胞和炎症介质4. 非免疫机制参与肾小球肾炎的肾小球损害。【临床表现】1.蛋白尿：口蛋口，B 2微球蛋白，溶菌酶均可通过