急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗

1、急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓方案 n急性冠脉综合征（ACS）主要包括不稳定性心绞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中 STEMI 发病机制通常为冠脉不稳定斑块破裂等继发血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，血供急剧减少或中断，心肌细胞缺血、损伤和坏死。n根据这一机制，目前再灌注治疗主要包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），溶栓既可使再灌注时间提前，挽救濒死心肌，又为后续 PCI 治疗争取机会并提高治疗效果，因此溶栓是目前我国大多数基层医院首选治疗手段。本文总结最新 STEMI 溶栓治疗流程，供大家共同学习。 1. 迅速确诊迅速

2、确诊 STEMI2. 溶栓前危险评估溶栓前危险评估3. 溶栓适应证和禁忌证溶栓适应证和禁忌证4. 溶栓流程溶栓流程 1. 1. 迅速确诊迅速确诊 STEMISTEMI 主要依据症状及 T 波增宽增高、ST-T 融合抬高等作出早期诊断，需排除急性主动脉夹层和急性肺栓塞等胸痛相关疾病。 2. 2. 溶栓前危险评估溶栓前危险评估注：*我国推荐体重以50 kg 计分。总分 16 分，0-3 分低危，4-6 分中危，7-16 分高危注：1 mg/dl。院内死亡风险： 108 分低危，109140 分中危，140 分高危；出院后 6 个月死亡风险： 88 分低危，89118 分中危，118 分高危3. 溶

3、栓适应证和禁忌证溶栓适应证和禁忌证n（1）溶栓适应证：）溶栓适应证：nn起病12 h，年龄75 岁无禁忌证者；起病 1224 h，如仍有胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者；年龄 75 岁，权衡利弊后减量或半量治疗。n（2）溶栓禁忌证：）溶栓禁忌证：n1）绝对禁忌证：）绝对禁忌证：n既往脑出血史；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；既往脑出血史；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3 个月内缺血性个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或脑卒中或短暂性脑缺血发作史；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；出血性素质（不包括月经来潮）；3 个月内

4、严重头部闭合性创伤或面部创个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。伤。n（2）溶栓禁忌证：）溶栓禁忌证：n2）相对禁忌证：）相对禁忌证：n控制不良的高血压（收缩压控制不良的高血压（收缩压 180 mmHg 或舒张压或舒张压 110 mmHg），需控），需控制收缩压制收缩压160 mmHg；n胸外按压时间胸外按压时间10 min 或创伤性心肺复苏操作；或创伤性心肺复苏操作；n痴呆或其他颅内病变；痴呆或其他颅内病变；n3 周内创伤或进行过大手术或周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血；周内发生过内脏出血；n2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；n感染

5、性心内膜炎；感染性心内膜炎；n妊娠；妊娠；n活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；n终末期肿瘤或严重肝肾疾病；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；n正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。4. 溶栓流程溶栓流程（1）溶栓前）溶栓前n1）常规处理：）常规处理：n避免用力，消除紧张情绪；避免用力，消除紧张情绪；n首次医疗接触（首次医疗接触（FMC）：）：10 分钟内完成分钟内完成 12 导联（必要时导联（必要时 18 导联）心电图初步确诊导联）心电图初步确诊 STEMI，并预备除，并预备除颤器；颤器；20 分钟内建立静脉通路并取血化验血常

6、规、凝血功能分钟内建立静脉通路并取血化验血常规、凝血功能 活化部分凝血活化部分凝血活酶时间（活酶时间（APTT）或活化凝血时间（）或活化凝血时间（ACT）、电解质（特别是血钾）、心、电解质（特别是血钾）、心肌坏死标志物肌坏死标志物 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（）和肌钙蛋白（cTnI 或或 cTnT）、随机血糖、血清肌酐（随机血糖、血清肌酐（Scr）、）、B 型钠尿肽（型钠尿肽（BNP）或氨基末端前体）或氨基末端前体 B 型钠型钠尿肽（尿肽（NT-proBNP）及）及 D-二聚体（二聚体（D-Dimer）；吸氧；镇静止痛：如无禁忌，）；吸氧；镇静止痛：如无禁忌，可予吗

7、啡可予吗啡 3 mg，每，每 5 min 1 次，总量不超过次，总量不超过 15 mg；n抗交感治疗：如无禁忌，早期小剂量予抗交感治疗：如无禁忌，早期小剂量予受体阻滞剂；受体阻滞剂；n血管扩张剂：如无禁忌，适量予硝酸甘油含服或静脉应用；纠正低钾血血管扩张剂：如无禁忌，适量予硝酸甘油含服或静脉应用；纠正低钾血症：监测血钾水平，如无禁忌，予静脉补钾，使血钾症：监测血钾水平，如无禁忌，予静脉补钾，使血钾4.5 mmol/L。（2）溶栓时）溶栓时n1）原则：）原则：n溶栓必须在有效的抗凝抗血小板基础上进行；首选特溶栓必须在有效的抗凝抗血小板基础上进行；首选特异性纤溶酶原激活剂异性纤溶酶原激活剂 如阿替

8、普酶（如阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（）、替奈普酶（TNK-tPA），如无此类药物，予非特异性纤溶酶原激活剂，如无此类药物，予非特异性纤溶酶原激活剂 尿尿激酶（激酶（UK）、链激酶（）、链激酶（SK）。n（2）溶栓时）溶栓时n2）方案：）方案：n.rt-PA（阿替普酶）：全量法（阿替普酶）：全量法（90 min 总剂量总剂量 100 mg）：普通肝素）：普通肝素 5000U（6080U/kg）静注）静注+rt-PA15 mg 静注，随后静注，随后 0.75 mg/kg 在在 30 min 内静滴完（内静滴完（ 50

9、mg），继之），继之 0.5 mg/kg 在在 60 min 内静滴完（内静滴完（ 35 mg）+普通肝素普通肝素 12 U/（kgh）静滴）静滴 48 h；半量法（；半量法（90 min 总剂量总剂量 50 mg）：）：rt-PA50 mg 溶于溶于 50 ml 生理盐水，静注生理盐水，静注 8 mg，继以，继以 42 mg 于于 90 分钟内静分钟内静滴完，普通肝素给药方案同滴完，普通肝素给药方案同 rt-PA。n.Pro-UK（尿激酶原）（尿激酶原）（30 min 总剂量总剂量 50 mg）：）：Pro-UK20 mg 溶于溶于 10 ml 生理盐水生理盐水 3 min 静注完，余静注完

10、，余 30 mg 溶于溶于 90 ml 生理盐水生理盐水 30 min 内静滴内静滴完，普通肝素给药方案同完，普通肝素给药方案同 rt-PA。（2）溶栓时）溶栓时n2）方案：）方案：n.r-PA（瑞替普酶）（瑞替普酶）（10mU2，每次，每次2 min）：）：10mU 溶于溶于 510 ml 注射用水静注注射用水静注2 min，30 min 后重复上述剂量，普通肝素给药方案同后重复上述剂量，普通肝素给药方案同 rt-PA。n.TNK-tPA（替奈普酶）（替奈普酶）（3050 mg）：）：3050 mg 溶于溶于 10 ml 生理盐生理盐水中静注完（如体重水中静注完（如体重60 kg，剂量为，剂

11、量为 30 mg；体重每增加；体重每增加 10 kg，剂量增加，剂量增加 5 mg，最大剂量为，最大剂量为 50 mg），普通肝素给药方案同），普通肝素给药方案同 rt-PA。n.UK（尿激酶）（尿激酶）（30 min150 万万 U 或或 2.2 万万 U/kg）：）：UK150 万万 U 或或 2.2 万万 U/kg 溶于溶于 100 ml 生理盐水生理盐水 30 分钟内静滴，普通肝素给药方案同分钟内静滴，普通肝素给药方案同 rt-PA。（3）溶栓后）溶栓后n1）抗凝：普通肝素维持）抗凝：普通肝素维持 48 h 后改为低分子肝素（依诺肝素）皮下注射：后改为低分子肝素（依诺肝素）皮下注射：75 岁，岁，1 mg/kg Q12 h 可予可予 8d； 75 岁，岁，0.75 mg/kg Q12 h 可予可予 8d；肌；肌酐清除率酐清除率30 ml/min，1 mg/kg Qd。n2）抗血小板：坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林）抗血小板：坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林 75100 mg Qd+氯吡格氯吡格雷雷 75 mg Qd 或替格瑞洛或替格瑞洛 90 mg Bid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬 100 mg bid。n3）受体阻滞剂：如无禁忌证发病后受体阻滞剂：如无禁忌证发病后 24 h 内予该