护理标准解读陈俊香银川

1、中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 陈俊香陈俊香第一页，共114页。o 新一周期医院评审标准的特点o护理条款解读o 现场评价案例分享第二页，共114页。o 探究新指标新体系新方法新理念o 探究更为科学的指标和标准体系o 探究改进现场的检查与评价方法o 探究建立动态的质量与信息监测o 探究持续改进的管理方法与理念第三页，共114页。o 条款设计：与国际接轨，强调质量与平安，坚持以病人为中心o 新标准：新标准： 患者病人共出现患者病人共出现 1189 1189 次次 质量二字共出现质量二字共出现 903 903 次次 平安二字共出现平安二字共出现 671 671 次次 标准二字共出现标准二字共出

2、现 539 539 次次 效劳二字共出现效劳二字共出现 352 352 次次 第五版第五版JCIJCI标准：标准： 患者病人共出现患者病人共出现 1468 1468 次次 质量平安共出现质量平安共出现 639 639 次次 标准流程共出现标准流程共出现 1063 1063次次 效劳二字共出现效劳二字共出现 548 548 次次第四页，共114页。4.6.7.2手术后手术后并发症的风险并发症的风险评估和预防措评估和预防措施到位。施到位。【】1. 医务人员熟悉手术后常见并发症。医务人员熟悉手术后常见并发症。2. 手术后并发症的预防措施落实到位。手术后并发症的预防措施落实到位。3. 对对骨关节与脊柱

3、等大型手术、高危手术患者骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有风险评估、有预防有预防“深静脉栓塞深静脉栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常规与措施。的常规与措施。【】符合【】符合“”，并，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合【】符合“”，并，并有重大手术并发症的案例分析报告，有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进持续改进术后质量管理，术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。术后并发症预防有效，并发症降低。第五页，共114页。3.1.1.1对就诊对就诊患者施行唯一患者施行唯一标识（医保卡、标识（医保卡、新型农村合作

4、新型农村合作医疗卡编号、医疗卡编号、身份证号码、身份证号码、病历号等）管病历号等）管理。理。【】对对门诊就诊和住院患者门诊就诊和住院患者的身份识别有制度规定，且在全院范的身份识别有制度规定，且在全院范围内统一实施。围内统一实施。【】符合【】符合“”，并，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合【】符合“”，并，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、（急诊、新生儿、ICU、

5、产房、手术室）使用条码管理。、产房、手术室）使用条码管理。第六页，共114页。o 条款评价：采用PDCA原理，强调过程质量管理、环节间有效衔接、各项制度、标准及流程落实到位o 标准中“持续改进共出现 344次，o 80%以上条款表达持续改进的评审要求第七页，共114页。oContinuous improvement is an ongoing effort to improve products, services or processes. These efforts can seek “incremental improvement over time or “breakthrough i

6、mprovement all at once.oAmong the most widely used tools for continuous improvement is a four-step quality modelthe plan-do-check-act (PDCA) cycle, also known as：o Deming Cycle or Shewhart Cycle:第八页，共114页。促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程应用应用PDCAPDCA的循环的理论评价结果的循环的理论评价结果第九页，共114页。3.1.2.1在诊疗活在诊疗活动中，严格执行动中，严格执行“查

7、对制度查对制度”，至，至少同时使用姓名、少同时使用姓名、年龄两项等项目年龄两项等项目核对患者身份，核对患者身份，确保对正确的患确保对正确的患者实施正确的操者实施正确的操作。（）作。（）【】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应对患者或其近身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应对患者或其近亲属陈述患者姓名。亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅

8、以房间或床号作为识别的唯一依年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合【】符合“”，并，并1.各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进持续改进有成效。有成效。第十页，共114页。2.3.2.1加强急诊加强急诊检诊、分诊，落检诊、分诊，落实

9、首诊负责制，实首诊负责制，及时救治急危重及时救治急危重症患者（）症患者（）【】1. 有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2. 落实首诊负责制，急危重症患者实行落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费先抢救、后付费”。3. 落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4. 建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患急救中心

10、、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合【】符合“”，并，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合【】符合“”，并，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者急救中心转

11、送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。收住入院前获取病历资料，提高效率。第十一页，共114页。o 评价方法：采用追踪检查方法，强调对医疗效劳管理的整体综合判断o 打破了科与科的界限，系统、穿插，互相印证打破了科与科的界限，系统、穿插，互相印证 追追踪踪检检查查 个案追踪个案追踪 系统追踪系统追踪 跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和效劳过程进展连续追踪，从患者实际到的医疗、护理和效劳过程进展连续追踪，从患者实际感受诊疗效劳的过程来评价医院整体的效劳程度。感受诊疗效劳的过程来

12、评价医院整体的效劳程度。在从系统层面讨论有关医疗、护理、效劳的质量在从系统层面讨论有关医疗、护理、效劳的质量与平安程度，如从药事管理、院感管理等追踪全与平安程度，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。 第十二页，共114页。护理院感追踪检查道路图护理院感追踪检查道路图第十三页，共114页。 根本条款：适用于所有三级医院。 核心条款：为最根本、常用和最易做到、必须做好的条款。假设未到达，会影响医疗平安和患者权益。 可选工程：主要指由于区域卫生规划与医院功能的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的工程。

13、标准细那么类别和要求第十四页，共114页。章章节节条条款款核心条款核心条款（）（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第十五页，共114页。ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格 有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果有机制且有机制且

14、能有效执行能有效执行仅有制度或仅有制度或未执行未执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无E- 卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或不同卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或不同 意设置的工程。意设置的工程。断定原那么：要到达断定原那么：要到达“ B，必先符合，必先符合“C 要到达要到达“A，必先符合，必先符合“B 第十六页，共114页。项目项目类别类别第一章至第六章第一章至第六章基本标准基本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%第十七页，共114页。1

15、8综合管理213款医疗药事221款护理院感203款公共条款公共条款3131款款专业穿插专业穿插部门穿插部门穿插科室穿插科室穿插环环相扣环环相扣第十八页，共114页。o 涉及章节涉及章节标准条款标准条款条款数条款数核心条款核心条款第一章 坚持医院公益性承担政府指令性任务（传染病发现、救治、报告、预防） 1.3.3.11第二章 医院服务住院、转诊、转科管理 2.4.2.2；2.4.4.12第三章 患者安全3.1.1.1；3.1.2.1；3.1.3.1；3.1.4.1；3.2.3.1；3.3.1.1；3.3.2.1；3.3.3.1；3.4.1.1；3.4.2.1；3.6.1.1；3.6.2.1；3.

16、7.1.1；3.7.2.1；3.8.1.1；3.8.2.1；3.10.1.1；3.10.2.1183第四章 医疗质量管理和持续改进二、医疗质量管理（落实安全目标）：4.2.4.21五、新生儿住院诊疗： 4.5.8.1；4.5.8.2； 4.5.8.33六、手术治疗： 4.6.1.1；4.6.1.2；4.6.2.1；4.6.2.2；4.6.3.1；4.6.5.1；4.6.6.1；4.6.6.2；4.6.7.1；4.6.7.2；4.6.8.2；4.6.8.3122第十九页，共114页。涉及章节涉及章节标准条款标准条款条款数条款数核心条款数核心条款数第四章 医疗质量管理和持续改进七、麻醉（手术安全核

17、查）：4.7.4.11九、重症医学：4.9.4.11十、感染性疾病：4.10.1.1 - 4.10.5.19十二、康复治疗：4.12.1.1 - 4.12.5.210十四、精神疾病： 4.14.3.1；4.14.4.1; 4.14.4.2; 4.14.5.1; 4.14.6.1; 4.14.6.26十六、临床检验管理： 4.16.2.5；4.16.2.6；4.16.2.7；4.16.2.84十七、病理管理： 4.17.3.11十九、输血管理： 4.19.1.1- 3.19.6.3214二十、医院感染管理：4.20.1.1 - 4.20.8.2184第二十页，共114页。涉及章节涉及章节标准条款

18、标准条款条款数条款数核心条款数核心条款数第四章 医疗质量管理和持续改进二十一、介入诊疗：4.21.1.1 - 4.21.6.212二十二、血液净化：4.22.1.1 - 4.22.7.219二十六、特殊诊疗：4.26.1.1 - 4.26.6.110第五章 护理管理一 五、护理管理组织体系；护理人力资源管理；护理质量管理与改进；护理安全管理；特殊护理单元管理： 5.1.1.1 - 5.5.3.4.1522第六章 医院管理九、后勤保障管理 6.8.4.1; 6.8.4.32Total:20315第二十一页，共114页。o患者十大平安目的o 新生儿住院诊疗o手术治疗、平安核查o 康复治疗管理o 精

19、神科疾病管理可选o 输血管理o 血液净化管理o介入诊疗管理o 特殊诊疗管理o护理管理与质量持续改进第二十二页，共114页。o 护理部、人力资源部o 门急诊、内外科病房、ICU、o 新生儿室、手术室、消毒供给室o康复科、精神科可选o介入科、输血科、血液净化中心、检验科、病理科o 特殊部门，如脑电图、肌电图、心电图、呼吸功能检查室、内镜检查室、核医学等o护理组现场评价涉及科室部门第二十三页，共114页。o1、确立查对制度，识别患者身份o2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤o3、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误o4、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求

20、o5、特殊药物的管理，进步用药平安全院统一目录、标识o6、临床“危急值报告制度o7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生o8、防范与减少压疮发生o9、妥善处理医疗平安不良事件o10、患者参与医疗平安o第二十四页，共114页。o 目的要求：o 对就诊患者施行唯一标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理o 在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者施行正确的操作o 完善关键流程急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度o 使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科室，

21、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等第二十五页，共114页。o 施行要点：o 同一医疗机构使用唯一标识进展管理：如病历号、就诊卡号o 鼓励使用至少两个标识，如姓名和年龄；不得都是病房号或床号o 强调诊疗过程中准确执行患者识别制度，如标本、穿刺、输血等o 鼓励患者或家属全程参与o 强调重点部门、特殊患者、使用“腕带作为识别患者身份的标识，如ICU/、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。o 强调相关制度培训、教育，如医疗护理人员、工人、患者家属等o 主管职能部门督查第二十六页，共114页。o 患者识别管理流程：政策制定?身份识别制度?、?查对制度

22、?，相关人员培训、教育流程有唯一标识，如病历号等全院住院患者使用统一身份识别标识，如腕带；以姓名、病案号作为辨识符意识不清、语言交流障碍患者使用腕带干预诊疗过程中严格执行身份识别、查对制度职能部门督导检查患者宣教，鼓励患者积极参与身份识别第二十七页，共114页。o 确立护理管理组织体系o人力资源管理 o临床护理质量管理与改进 o 护理平安管理 o 特殊护理单元质量管理与监测新生儿，手术室，消毒供给室第二十八页，共114页。o院长副院长指导下的护理组织管理体系,护理工作施行目的管理o配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确和管理目的,对各层次护理管理者有考核o分级管理，责任制整体护理形式o护理

23、工作中长期规划、年度方案和年度总结o护理垂直管理体系的工作方案o适时修订并有修订标识的护理制度o医院质量与平安管理委员会下设护理质量管理组织o护理常规、操作规程等，有相应的监视与协调机制o护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。第二十九页，共114页。护理管理与人力资源 追踪分管院长护理部护士长 看整个医院 科学管理护士 有效培训护士 绩效考核护士 护理质量与平安的管理第三十页，共114页。护理质量与平安的管理以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心11个条款，两个核心条款个条款，两个核心条款分级护理分级护理1；优质护理规划，目的和施行方案，

24、根据专科特点细化，量化这些目优质护理规划，目的和施行方案，根据专科特点细化，量化这些目的与措施的与措施1 ；整体护理，责任制，根底专科整体护理，责任制，根底专科1危重病人护理危重病人护理2围术期护理围术期护理1执行医嘱：给药，输血执行医嘱：给药，输血 2仪器设备和抢救药品仪器设备和抢救药品1安康教育安康教育1临床途径，单病种质量控制流程临床途径，单病种质量控制流程护理文书，质量控制护理文书，质量控制1护理查房，会诊，病例讨论护理查房，会诊，病例讨论1第三十一页，共114页。护理人员对患者进展符合专业特点的心理与安康指导、以减少患者并护理人员对患者进展符合专业特点的心理与安康指导、以减少患者并发

25、症，促进患者早日康复。发症，促进患者早日康复。检查方法检查方法一采样地点：临床护理单元一采样地点：临床护理单元二采样内容：安康教育的相关资料、患者及家属二采样内容：安康教育的相关资料、患者及家属三详细方法：三详细方法： 1、提问责任护士对所分管患者安康教育的内容掌握情况。、提问责任护士对所分管患者安康教育的内容掌握情况。 2、理解患者与家属对疾病恢复期的本卷须知掌握情况及需求。、理解患者与家属对疾病恢复期的本卷须知掌握情况及需求。 3、理解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。、理解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。 4、查看科室有无心理安康指导效果进展分析评价记录。、查看科室有无心理

26、安康指导效果进展分析评价记录。 案例分享 第三十二页，共114页。o 信息搜集信息搜集o 信息沟通信息沟通o 个案追踪个案追踪o 系统追踪系统追踪o 求证求证o 断定断定o 报告报告以查找问题为根本方式以查找问题为根本方式看、问、查、追、记看、问、查、追、记 看到什么问什么看到什么问什么 听到什么问查什么听到什么问查什么 查到什么追什么查到什么追什么 边查边记边查边记 覆盖面覆盖面 检查区域全覆盖检查区域全覆盖 抽样面试到达可信覆盖面抽样面试到达可信覆盖面不良事件、过失、错误、不达标、不良事件、过失、错误、不达标、不正确、缺陷等不正确、缺陷等 医院评审检查出的医院评审检查出的“问题是对问题是对

27、医院评审标准而言医院评审标准而言第三十三页，共114页。您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/安康教育/营养等情况如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？特殊单元化疗、血透、ICU等护士承受过哪些专业培训？第三十四页，共114页。入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、效劳有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病/饮食/康复本卷须知？有无告知您用药的目的、本卷须知等？您认为医院哪些方面是需要改进的？第三十五页，共114页。1访

28、谈护士长，理解科室根本情况。 如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？ 收治标准？ 转出ICU标准？由谁收治病人到ICU，谁负责诊治？ICU医生的资质？然后，选择1名新入院患者。第三十六页，共114页。2床旁，访谈患者：询问患者姓名、为何住院，住院就诊情况、诊断；理解住院时护士为患者做了什么，介绍了什么？患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？第三十七页，共114页。3护士站： 查看患者病历。包括：查看患者病历。包括： 医疗和护理评估记录记录的时间、体格检查内容医疗和护理评估记录记录的时间、体格检查内容 查看查看危重病人护理记录单；危重病人护理记录单； 查看护理评估单、功能评

29、估和营养评估单，问：查看护理评估单、功能评估和营养评估单，问： 什么情况下营养师来看病人；什么情况下营养师来看病人； 营养评估与营养师是如何配合的；营养评估与营养师是如何配合的； 什么时候制定出院方案什么时候制定出院方案? 病人入院护理评估时，是否有出院方案；病人入院护理评估时，是否有出院方案；第三十八页，共114页。3护士站： 提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问： 护士在执行医嘱时，有哪些责任？护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防过失的详细措施？

30、有哪些预防过失的详细措施？ 查看呼吸机使用情况要求提供使用呼吸机相关文件查看呼吸机使用情况要求提供使用呼吸机相关文件 查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？，谁负责稀释药液？第三十九页，共114页。3护士站： 再次提问护士：再次提问护士： 哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？ 医生有无修改医嘱？医生有无修改医嘱？而后询问护士，假如化验结果异常有危及生命风险，如何处理？而后询问护士，假如化验结果异常有危及生命风险，如何处理？怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录

31、；怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录； 查看护工护理员工作，问护工职责？经过哪些培训，查看护工护理员工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；需提供记录； 查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些详细内查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些详细内容、住院须知内容。容、住院须知内容。第四十页，共114页。4ICU 治疗室： 查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。 询问护士，在哪配制药液？询问护士，在哪配制药液？ 是药师还是护士配液？如何核对？是药师还是护士配液？如何核对？ 是否曾经出现过给药错误？是否曾

32、经出现过给药错误？ 如何上报和管理？提供相关文件和记录；如何上报和管理？提供相关文件和记录； ICU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况 查看冰箱，查看药品的有效期查看冰箱，查看药品的有效期 看冰箱温度监控表，问其含义是什么？看冰箱温度监控表，问其含义是什么？第四十一页，共114页。4ICU 治疗室： 翻开抢救车翻开抢救车问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁 补充，是护士还是药师？补充，是护士还是药师？ 是否检查药的效期？是否检查药的效期？如何保证抢救车完好状态？如何保证抢救车完好状态？

33、检查除颤器状态。检查除颤器状态。 请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？第四十二页，共114页。5ICU 库房：入门后：入门后： 首先检查库房的喷水头是否被遮挡；首先检查库房的喷水头是否被遮挡； 询问仪器谁来维修？询问仪器谁来维修？假如出现故障怎样处理？假如出现故障怎样处理？要求提供维修保养记录。要求提供维修保养记录。第四十三页，共114页。o 提供ICU平均住院时间？o 呼吸机使用时间？o 呼吸机相关肺炎发生率？o 导管相关性感染率？第四十四页，共

34、114页。1. 1. 培训考核的内容涵盖了本地区、本院培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件需要应对的主要公共突发事件2. 2. 相关人员掌握主要应急技能和防灾技相关人员掌握主要应急技能和防灾技能能3. 3. 有应对重大突发事件的医院内、外结有应对重大突发事件的医院内、外结合应急演练合应急演练4. 4. 有应对突发大规模传染病爆发等突有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫惹事件的综合演练发公共卫惹事件的综合演练应急管理应急管理 应对应对掌握主要应急技能和掌握主要应急技能和防灾技能防灾技能穿脱隔离衣、外穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭伤肢体包扎、灭火器的使用等火器的使用等第四十五

35、页，共114页。3.1.2.1C3.1.2.1C1 1有标本采集、给药、输血或血制品、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名陈述患者姓名2 2至少同时使用两种患者身份识至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等年月、年龄、病历号、床号等制止仅以房间或床号作为识制止仅以房间或床号作为识别的唯一根据别的唯一根据3 3相关人员熟悉上述制度和流程并相关人员熟悉上述制度和

36、流程并履行相应职责履行相应职责 应应对对 随时做好随时做好执行抽血执行抽血、给给药药、输血和诊疗操作输血和诊疗操作前使用识别患者身份前使用识别患者身份的方法的方法，符合相关规定，符合相关规定，符合率符合率100%100%第四十六页，共114页。患者身份确认的制度患者身份确认的制度1.1.凡门诊、急诊、住院患者进展各种标本采集包括凡门诊、急诊、住院患者进展各种标本采集包括病理标本、给药、输血或血制品、发放特殊饮食病理标本、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种诊疗活动前必须严格执行查对制度，至少同等各种诊疗活动前必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出时使用两种患

37、者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等，准确无误前方可从事诊生年月、病历号、床号等，准确无误前方可从事诊疗活动。急诊无名氏患者身份识别方式为急诊就诊疗活动。急诊无名氏患者身份识别方式为急诊就诊时护士命名的时护士命名的“姓名姓名+ +诊疗卡号。待患者姓名以诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正流程修改。及身份明确后，按更正流程修改。2.2.制止仅以房间号或床号作为识别的唯一根据。制止仅以房间号或床号作为识别的唯一根据。3.3.门诊患者使用姓名、年龄性别两项核对患者的身份门诊患者使用姓名、年龄性别两项核对患者的身份。身份证号码。身份证号码4.4.所有住院、急诊抢救及留观、所有住

38、院、急诊抢救及留观、ICUICU、新生儿科、手、新生儿科、手术室、有创诊疗、输液以及意识不清、语言障碍等术室、有创诊疗、输液以及意识不清、语言障碍等患者，均必须使用腕带作为患者身份识别的标识。患者，均必须使用腕带作为患者身份识别的标识。5.5.实行双向核对，病区医护人员除核对床头卡与腕带外还必实行双向核对，病区医护人员除核对床头卡与腕带外还必须与患者或家属进展有效沟通作为对患者身份的最后确认须与患者或家属进展有效沟通作为对患者身份的最后确认。询问患者姓名时您叫什么名字？，须由患者陈述自。询问患者姓名时您叫什么名字？，须由患者陈述自己的姓名，不能直呼患者的姓名。己的姓名，不能直呼患者的姓名。6.

39、6.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法陈对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名确认身份。确认身份。7.7.有条件施行扫描自动识别的条形码腕带科室，执行任何有条件施行扫描自动识别的条形码腕带科室，执行任何需要查对程序时，必须施行扫描腕带识别患者身份。需要查对程序时，必须施行扫描腕带识别患者身份。第四十七页，共114页。患者身份识别与确认流程患者身份识别与确认流程1.门诊患者门诊患者采集标本、给药、辅助检查等各种诊疗活动前均需使用治疗单、申请采集标本、给药、辅助检查等各种诊疗活动前均需使用治疗单、

40、申请单与患者或家属沟通，核对患者姓名、年龄性别确认患者身单与患者或家属沟通，核对患者姓名、年龄性别确认患者身份。份。2.住院患者住院患者1病区各种诊疗活动前，核对各种治疗单与手腕带，然后：对能病区各种诊疗活动前，核对各种治疗单与手腕带，然后：对能有效沟通的患者，要求患者陈述自已的姓名，最后确认；对不能有有效沟通的患者，要求患者陈述自已的姓名，最后确认；对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名，最后确认。效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名，最后确认。2各种辅助检查前，核对申请单与手腕带，然后：对能有各种辅助检查前，核对申请单与手腕带，然后：对能有效沟通的患者，要求患者陈述自

41、已的姓名，最后确认；对效沟通的患者，要求患者陈述自已的姓名，最后确认；对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名或不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名或扫描自动识别的条形码腕带，最后确认患者身份。扫描自动识别的条形码腕带，最后确认患者身份。第四十八页，共114页。3.1.3.1C3.1.3.1C1 1患者转科交接时执行身份识别制度和流患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。、产房、新生儿室之间的转接。2 2对重点患者，如产妇、新生儿、手对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、术、急诊

42、、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。确的制度规定。3 3对无法进展患者身份确认的无名患者，有身对无法进展患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。份标识的方法和核对流程。4 4对新生儿、意识不清、语言交流障对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。患者姓名。应对应对按标准流程做好重点患者按标准流程做好重点患者交接时的身份识别交接时的身份识别做好转科交接记录做

43、好转科交接记录第三章 患者平安 确立查对制度，识别患者身份第四十九页，共114页。o1.1.所有住院患者、急诊抢救室及急诊留观的患者必须佩戴腕带。所有住院患者、急诊抢救室及急诊留观的患者必须佩戴腕带。o2.2.腕带信息内容包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、过敏史等。腕带信息内容包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、过敏史等。急诊无名氏患者姓名接诊护士临时命名，命名方式为年月日时急诊无名氏患者姓名接诊护士临时命名，命名方式为年月日时间详细到分钟无名氏字母按英文字母顺序书写。例如：间详细到分钟无名氏字母按英文字母顺序书写。例如：“05051820“05051820无名氏无名氏A A作为其姓名，

44、记录在腕带上。身份识别方式为姓作为其姓名，记录在腕带上。身份识别方式为姓名名+ +诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正流程修改。诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正流程修改。o根据条件电脑打印或黑色签字笔填写，字迹工整、明晰，须经双根据条件电脑打印或黑色签字笔填写，字迹工整、明晰，须经双人核对无误前方可佩戴。一旦发现腕带损坏、丧失及腕带上信息人核对无误前方可佩戴。一旦发现腕带损坏、丧失及腕带上信息无法识别时，应立即更换，再次双人核对后佩戴。患者从急诊室无法识别时，应立即更换，再次双人核对后佩戴。患者从急诊室入院、转科、转床，应及时更换腕带，更新信息。入院、转科、转床，应及时更换腕带

45、，更新信息。第五十页，共114页。o3.3.全院统一使用蓝色和粉色两种颜色的腕带。其中，蓝色用于男性患者，粉色用全院统一使用蓝色和粉色两种颜色的腕带。其中，蓝色用于男性患者，粉色用于女性患者，不管年龄大小。于女性患者，不管年龄大小。o4.4.腕带佩戴部位一般采用右腕佩戴。如出现部位不宜佩戴时，那么腕带佩戴部位一般采用右腕佩戴。如出现部位不宜佩戴时，那么按右腕按右腕左腕左腕右踝右踝左踝的顺序依次佩戴。左踝的顺序依次佩戴。o5.5.腕带佩戴时松紧度以能包容一指为宜。确保佩戴部位皮肤完好、无擦伤，腕带佩戴时松紧度以能包容一指为宜。确保佩戴部位皮肤完好、无擦伤，肢体末梢血运良好。肢体末梢血运良好。o6

46、.6.手术前患者应固定好识别用的腕带，核对所标的信息准确无误。手术前患者应固定好识别用的腕带，核对所标的信息准确无误。o7.7.对无法有效沟通的昏迷、神志不清、无自主才能等患者进展任何手术、对无法有效沟通的昏迷、神志不清、无自主才能等患者进展任何手术、治疗、护理及交接时，使用腕带作为患者的识别标志，应通过腕带及与治疗、护理及交接时，使用腕带作为患者的识别标志，应通过腕带及与陪伴亲属进展查对，保证各项护理行为的准确性和平安性。陪伴亲属进展查对，保证各项护理行为的准确性和平安性。o8.8.患者出院时及时摘除腕带。患者出院时及时摘除腕带。第五十一页，共114页。1 1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，

47、并表达多部门协作有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并表达多部门协作2 2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录在病历中记录3 3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录4 4医院环境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑医院环境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑5 5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床

48、等意外，如警示标识、语言提醒、倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等搀扶或请人帮助、床挡等6 6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序第三章 患者平安 防患者跌倒与坠床第五十二页，共114页。4-3-0094-3-009跌倒、坠床防范与管理制度跌倒、坠床防范与管理制度1.1.医院后勤部门及各临床科室严格遵守医院建筑和布局标准，不得占用医疗空间和医院后勤部门及各临床科室严格遵守医院建筑和布局标准，不得占用医疗空间和无障碍通道，保障患者足够和便利的活动空间。无障碍通道，保障患者足够和便利的活

49、动空间。2.2.全院各部门严格施行防跌倒的保洁措施：门诊、病区地面的清洁一般在上班前与下班后完全院各部门严格施行防跌倒的保洁措施：门诊、病区地面的清洁一般在上班前与下班后完成，以保证患者顶峰时期地面枯燥。假设工作期间拖地，拖布应相对枯燥，并须同步放成，以保证患者顶峰时期地面枯燥。假设工作期间拖地，拖布应相对枯燥，并须同步放置醒目警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。置醒目警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。3.3.医院后勤部门及各临床科室定期检查和维护跌倒、坠床防护设施，如走廊扶手、病床护栏、医院后勤部门及各临床科室定期检查和维护跌倒、坠床防护设施，如走廊扶手、病床护栏、卫生间及

50、地面防滑设施、警示标识等，发现潜在的危险因素，及时排除隐患和改进。卫生间及地面防滑设施、警示标识等，发现潜在的危险因素，及时排除隐患和改进。4.4.医护人员应知晓和掌握患者跌倒、坠床等意外事件进展风险评估、平安防范和报告程序。医护人员应知晓和掌握患者跌倒、坠床等意外事件进展风险评估、平安防范和报告程序。5.5.对所有新入院患者或陪护人员进展住院告知和防跌倒、坠床的安康教育，并进展知晓签名。对所有新入院患者或陪护人员进展住院告知和防跌倒、坠床的安康教育，并进展知晓签名。第五十三页，共114页。4-3-0094-3-009跌倒、坠床防范与管理制度跌倒、坠床防范与管理制度6.6.责任护士对所有新入院

51、患者进展跌倒、坠床的风险评估，评估结果记入首次护理责任护士对所有新入院患者进展跌倒、坠床的风险评估，评估结果记入首次护理记录。根据病情、用药变化再评估，并记录。记录。根据病情、用药变化再评估，并记录。7.7.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等及评估有跌倒、坠床风对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等及评估有跌倒、坠床风险的患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，险的患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。8.8.护理人员加强巡视

52、，必要时协助患者上下床、上卫生间等，防止跌倒、坠床发生。护理人员加强巡视，必要时协助患者上下床、上卫生间等，防止跌倒、坠床发生。9.9.患者一旦发生跌倒或坠床后，立即启动患者跌倒、坠床的应急预案，及时评估伤情和患者一旦发生跌倒或坠床后，立即启动患者跌倒、坠床的应急预案，及时评估伤情和处理，涉及生命平安的应立即就地抢救，报告按医疗护理平安不良事件报告制处理，涉及生命平安的应立即就地抢救，报告按医疗护理平安不良事件报告制度要求报告。度要求报告。10.10.科室对跌倒、坠床案例进展分析、讨论和整改；每月对跌倒、坠床等意外事件科室对跌倒、坠床案例进展分析、讨论和整改；每月对跌倒、坠床等意外事件进展数据

53、搜集，对意外事件进展原因分析、讨论和提出整改措施，完善防范措进展数据搜集，对意外事件进展原因分析、讨论和提出整改措施，完善防范措施，减少跌倒、坠床等意外事件发生的几率。施，减少跌倒、坠床等意外事件发生的几率。第五十四页，共114页。第五十五页，共114页。 1 1患者跌倒、坠床等意患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流外事件报告、处置流程知晓率程知晓率95%95% 应应对对 医、护、医、护、护护理员理员、陪陪护人护人员员、患者或家属、患者或家属均知晓均知晓跌跌倒、坠床等意外事件报告、倒、坠床等意外事件报告、处置流程处置流程 知晓率知晓率95%95%第三章 患者平安 防跌倒与坠床意外事件第五十六页

54、，共114页。 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录 医院环境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、卫医院环境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑生间及地面防滑 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等第五十七页，共114页。o 知晓知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报

55、告程患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序序护理平安不良事护理平安不良事件的处置及报告程件的处置及报告程序序所有住院患者均所有住院患者均施行压疮、跌倒施行压疮、跌倒/ /坠床坠床入院评估入院评估防范压疮、跌倒防范压疮、跌倒/坠床措施坠床措施发生跌倒发生跌倒/坠床坠床第五十八页，共114页。1.1.有压疮风险评估与报告制度、工有压疮风险评估与报告制度、工作流程作流程2.2.有压疮诊疗与护理标准有压疮诊疗与护理标准3.3.高危患者入院时压疮的风险评估高危患者入院时压疮的风险评估率率90%90%A A条款评估率要求条款评估率要求100%100%1.1.有预防压疮的护理标准及措有预防压疮的护理标准及措施施

56、2.2.护理人员掌握操作标准护理人员掌握操作标准抽取护士演示预防压疮的抽取护士演示预防压疮的护理操作标准，合格率护理操作标准，合格率100100卫生部编卫生部编?临床护理理论指南临床护理理论指南?中第五章中中第五章中“压疮护理压疮护理第三章 患者平安 防压疮发生第五十九页，共114页。o 1.1.护理人员应知晓患者压疮诊疗，掌握压疮风险评估和护理人员应知晓患者压疮诊疗，掌握压疮风险评估和护理操作标准。护理操作标准。o2.2.对所有新入院患者和家属进展住院告知和压疮防范安康教育，对所有新入院患者和家属进展住院告知和压疮防范安康教育，并进展知晓签名。并进展知晓签名。o3.3.责任护士对所有新入院患

57、者进展压疮风险评估，评估结果记入责任护士对所有新入院患者进展压疮风险评估，评估结果记入首次护理记录。对存在压疮风险的患者，主动告知压疮的危害和首次护理记录。对存在压疮风险的患者，主动告知压疮的危害和采取的防范措施。根据情及风险大小进展再评估，并记录。采取的防范措施。根据情及风险大小进展再评估，并记录。第六十页，共114页。o4.4.对对BradenBraden评分评分 9 9分，患者高度水肿、极度消瘦等，填写分，患者高度水肿、极度消瘦等，填写“住院患者住院患者难免压疮呈报表难免压疮呈报表并报护理部，床旁悬挂压疮警示标志，积极采取压疮并报护理部，床旁悬挂压疮警示标志，积极采取压疮防范措施；患者发

58、生压疮或入院时带人压疮者，在防范措施；患者发生压疮或入院时带人压疮者，在2424小时内填写小时内填写“住院住院患者压疮呈报表患者压疮呈报表并报护理部，护理质量管理委员会成员督导和跟踪压并报护理部，护理质量管理委员会成员督导和跟踪压疮预防和治疗的效果。必要时科室申请会诊。疮预防和治疗的效果。必要时科室申请会诊。o5.5.护理人员加强巡视和交接班，及早发现患者发生压疮的危险，及护理人员加强巡视和交接班，及早发现患者发生压疮的危险，及时消除危险因素和防范。时消除危险因素和防范。o6.6.科室对压疮案例进展分析、讨论和整改，加强压疮防范措施，杜科室对压疮案例进展分析、讨论和整改，加强压疮防范措施，杜绝

59、非预期压疮事件的发生。绝非预期压疮事件的发生。第六十一页，共114页。第六十二页，共114页。入院评估入院评估所有住院病人都必须施行所有住院病人都必须施行 综合护理综合护理记录单记录单急危重症护理急危重症护理记录单记录单入院跌倒入院跌倒/ 坠床、坠床、压疮评分结果写压疮评分结果写入首次护理记录入首次护理记录第六十三页，共114页。发生护理平安不良事件发生护理平安不良事件值班者值班者/ /当事人当事人护士长护士长/病区负责护士病区负责护士科护士长科护士长护理部护理部值班医生值班医生立即口头报告立即口头报告48h48h书面书面/ /网报网报 根据详细情况，根据详细情况，施行相应预案和施行相应预案和

60、处理流程，积极处理流程，积极采取补救措施采取补救措施亲密观察病人病情变亲密观察病人病情变化，做好相关人员安化，做好相关人员安抚工作抚工作 科护士长/护理部主任视情形，现场理解情况、跟踪处理护士长视情形护士长视情形立即赶赴现场处理立即赶赴现场处理第六十四页，共114页。 3.9.1.1.C3.9.1.1.C 有主动报告医疗平有主动报告医疗平安不良事件的安不良事件的制度与工作流程制度与工作流程 应对应对 纯熟操作网络纯熟操作网络? ?医疗平安医疗平安不良事件报告系统不良事件报告系统? ?，自，自愿报告医疗平安不良愿报告医疗平安不良事件事件第三章 患者平安 妥善处理平安不良事件第六十五页，共114页