前路治疗胸椎骨折的临床体会

1、前路治疗胸椎骨折的临床体会         摘要:目的  探讨前路治疗胸椎骨折的疗效。 方法  对4例胸椎骨折患者行胸椎前路减压、椎间融合、内固定治疗的临床资料作回顾性分析。 结果  4例经618个月随访，无术中、术后并发症，植骨全部融合，无植骨块移位或塌陷及高度丢失，亦无螺钉断裂及松动等现象，脊髓神经功能均有不同程度的恢复。 结论  严格掌握适应证的前提下胸椎前路手术比较安全，疗效满意。    关键词: 胸椎;脊柱骨折;治疗;脊髓损伤;前路  

2、  Abstract:Objective Discuss clinical value of treatment of thoracic vertebra fracture though anterior approach.Methods Four cases of thoracic vertebra fracture operated up on by anterior decompression，bone grafting and ven-trofix were studied.Results Four cases were followed up from618months.T

3、here were no complication related with the operation，no screw loosing or breaking，and partial recovery of spinal cord function.Conclusion Ventrofix has the characteristic safety and satisfied curative effect.   Key words:thoracic vertebrae;spinal fracture;treatment;spinal cord injury;anter

4、ior approach   脊柱骨折多见于颈段及胸腰段，发生于胸椎者相对较少。从2004年10月至2005年12月，我院采用胸椎前路手术治疗4例胸椎骨折患者，现总结报告如下。   1 临床资料   1.1 一般资料 本组4例，男3例，女1例;年龄2356岁，平均33岁。受伤原因:高处坠落伤1例，车祸伤2例，重物砸伤1例;损伤节段:T9 2例，T 11 1例，T12 1例，受伤至手术时间为115d，平均7d。本组病例术前均行脊柱正侧位X线、CT及MRI检查。骨折类型:3例为椎体爆裂骨折，1例为爆裂骨折度前脱位。截瘫分级:按ASIA损伤

5、分级法，A级1例，B级2例，C级1例，4例均有不同程度的括约肌功能障碍。并发症:1例出现低钠血症，1例合并血胸。1.2 手术方法   1.2.1 手术时间的选择 2例患者观察病情稳定后分别于外伤后24h、72h行手术治疗，2例伴合并症患者，待合并症稳定后分别于外伤后8d、15d行手术治疗。   1.2.2 手术方法 双腔支气管内插管，取左侧卧位，右侧入路，一般以伤椎相应肋骨为准，沿肋骨上缘自竖脊肌外侧缘，向前至腋前线，如选定第5、6肋时可绕过肩胛下角，显露所需肋骨，如果切口经过肩胛骨，可将肩胛骨用肩胛拉钩拉开。切开肋骨骨膜，向后显露至肋横关节，保护肋间神

6、经、血管，显露胸膜壁层，于肋骨床或胸膜壁层切一小口，同时请麻醉师配合关闭同侧肺通气。如肺组织与胸壁有粘连，可剪断粘连带。显露胸椎侧前方及后纵韧带。纵行切开纵膈胸膜，显露奇静脉及肋间动、静脉。结扎肋间动静脉（数量不超过3根）。于胸膜外用骨膜剥离器剥离，将食管、下腔静脉推向前方，不必刻意显露，以免增加损伤的概率。显露椎体正前方、椎间盘，前纵韧带。定位明确后用双关节咬骨钳及骨刀去除伤椎前份，用颈前路刮匙逐渐刮除伤椎至后纵韧带。同时刮除伤椎上下椎间盘、软骨板及终板。用撑开器将伤椎上下椎体撑开，测量椎间隙，准备钛网。3例用伤椎松质骨填充钛网。1例伤椎骨质不足用肋骨填充。我们选用MACS TL胸腰椎前路固

7、定系统。   放置胸腔闭式引流管。分别于上下肋骨用钻孔，穿入双10号线，闭合胸腔。3例胸腔闭式引流管一般于手术后2472h拔除，1例术前合并血胸于术后8d拔管，皮肤伤口1214d拆线，38周在腰背支具保护下坐起、下床及康复训练。1.2.3 手术时间及出血量 本组4例，手术时间130200min，平均170min，出血量8001200mL，平均1000mL。 2 结  果   全部4例病人术后均得到随访，随访时间618个月，平均12个月，4例均无术中脊髓神经损伤加重及术后刀口感染等并发症，未见螺钉、圆棒断裂或松动现象。术后末次随访ASIA脊髓损伤

8、分级，B级2例，C级2例，平均提高2.3级。植骨融合标准为X线侧位片植骨块椎体界面无透光带、并有通过该界面的骨小梁生长。3例随访显示半年植骨融合，1例随访显示8个月植骨融合。 3 讨  论   3.1 固定方式的适应证 Denis1 将脊柱划分为前、中、后三柱结构，并认为中柱的骨折对脊柱稳定性及脊髓损伤意义较大，三柱中如有两柱受损，一般即视为不稳定性脊柱骨折2 ，胸腰椎爆裂骨折均涉及前柱和中柱，严重者三柱皆有破坏，属于不稳定脊柱骨折，其治疗可经前路和后路减压固定。RF钉、AF钉及其他外科动力复位系统可固定椎弓根及椎体，达到三柱固定，优于单纯前路固定。但是对于压迫主

9、要来自前方的病例，尤其骨折块突入椎管超过50%时，一般后纵韧带已断裂。如行后路固定加后路椎板切除间接减压，由于胸髓较为固定，减压常不彻底，后路复位困难3 。因胸椎硬膜外间隙小，胸椎管次全环状减压术4 可加重脊髓损伤的概率。因此宜选用前路减压5 ，固定前中柱，椎体融合达到脊柱稳定的目的。            3.2 重要组织的保护 降主动脉位于椎体的左前方   6 ，选择右侧入路较左侧入路可以避免降主动脉的显露，减少损伤的概率。上固定物时因降主动脉位于椎体左前方偏前的位置，并

10、有前纵韧带相隔，可避免主动脉的损伤。开胸后将肺组织及肺韧带牵向前方，可保护心脏。纵行切开纵膈胸膜，纵膈内椎体右前方有下腔静脉、胸导管、奇静脉，大致位于椎体偏前的位置。右后方有胸交感干，位于肋骨小头的前方。将椎体骨膜下剥离可充分显露相应节段并避免重要组织的损伤。因此选择右侧入路较左侧更安全。另外节段动脉也应重视。脊髓前动脉自第5颈椎以下由节段性动脉补充加强6 ，特别是胸髓1-4节及第1腰节（相应脊柱C 7 T3 ，T10 ）脊髓前后动脉吻合薄弱6 ，结扎节段动脉不能超过3根5 。 3.3 钛网填充 自体骨植骨首先考虑胫骨，其次髂骨、腓骨、肋骨。因为手术切口位于侧胸壁，选择胫骨、髂骨需另行切口。手

11、术入路中切取的肋骨，虽为扁骨，但其中皮质骨较多，植骨后往往需相当长的时间才能完全再生。因此建议使用伤椎的松质骨，其海绵状结构利于营养物质的弥散及受区血管肉芽组织的长入，爬行替代容易完成5 。辅以钛网也可达到良好的融合。   3.4 伤椎的切除 前路压迫较重的骨折，往往骨折块及后纵韧带与脊髓相邻，脊髓前方硬膜外隙消失。因此在切除伤椎的过程中需小心谨慎。伤椎的切除可使用高速磨钻2 或颈前路刮匙。磨钻是一种低震动、低冲击、安全系数高、减压较彻底、操作方便的器械。但是锋利的磨口可能钻破骨皮质7 ，如有后纵韧带断裂，可直接接触硬脊膜，加重脊髓的损伤。因此我们的经验建议使用颈前路刮匙刮

12、除，以左手持刮匙中部，紧贴胸壁为支点，向前方刮除骨脊，逐渐显露后纵韧带，可防止脊髓的进一步损伤。   3.5 保护肋间神经 胸部前路手术经常会出现肋间神经痛89 ，可见于胸腔镜手术，尤其是保存肋骨的胸腔镜手术，多与肋间神经的卡压有关。胸椎后路手术也可引起肋间神经痛10 ，与后背部肌肉的生物力学发生改变有关。在胸阔侧后方，肋间神经沿肋沟行走6 ，传统关闭胸腔的方式，用粗丝线捆扎上下位肋骨，不可避免的卡压下位肋间神经。因此我们改进了关闭胸腔的方式，于肋骨钻孔，穿丝线捆扎，4例病人均无肋间神经痛。   综上可见，严格掌握适应证的前提下，实行胸椎前路手术比较安全

13、，注意术中操作，可以取得满意疗效。 参考文献: 1 Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal in-juriesJ.Spine，1983，8:817-831.2  信效堂，官照燕，刘忠军，等.前路减压植骨AO圆棒内固定系统治疗腰椎爆裂骨折并截瘫J.实用骨科杂志，2002，8:6-7.3  唐天驷，陈亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路手术的适应证J.中国脊柱脊髓杂志，1999，2:62.4  梁时和，贾世青，廖永发，等.后路治疗胸腰椎爆裂骨折J.广西医学，2003，25:184-185.5 邱贵兴，戴   戎.骨科手术学M.第3版.北京:人民卫生出版社，2005:40-399.6  柏树令.系统解剖学M.第5版.北京:人民卫生出版社，2001:230-460.7  杨勇，赵建民，王建华，等.颈椎前路手术中微型磨钻的初步应用J.内蒙古医学杂志，2