肺胀病诊疗方案

1、肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期）中医诊疗方案 （试行）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会 2008 年制定的中医内科常 见病诊疗指南 -中医病证部分（中国中医药出版社 2008年 7月第一 版）“肺胀病”（ZYYXH/T4-49-2008）和 2010 年全国中医内科肺系病 第十四次学术研讨会通过 慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南 进行诊 断。（1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰、动则气短、 呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休 息时也感气短。（ 2）常有吸烟、反复的加重病史。（3）或伴有消瘦、纳差、心烦等。（ 4）肺功能检查，使用支气管扩张剂后

2、 FEV1/FVC<70表示存 在不可逆气流受限。2、西医诊断：疾病诊断和分期标准参照卫生部慢性阻塞性肺 病诊疗规范（ 2011 年版）进行诊断。（1）症状 慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重以后早晚 或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺 功能显示明显气流受限。咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有 脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。气短或呼吸困难：是 COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。 全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障

3、碍、 精神抑郁和（或）焦虑等。（2）体征COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征： 一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿， 颈静脉充盈或怒张。呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸 腹予呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角 增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音 减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突 部心音较清晰响亮。出现肺动脉高压和肺心病时 P2>A2，三尖瓣区可 闻收缩期杂音。腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现

4、腹水移 动性浊音阳性。其他：长期低氧病可见杵状指 / 趾，高碳酸血症或右心衰竭病例 可出现双下中凹性水肿。（3）肺功能检查肺功能检查，尤其是通气功能检查对 COPD诊断及病情严重程度 分级评估具有重要意义。第一秒用力呼气容积占肺活量百分比（ FEV1/FVC）是评价气流 受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比 （ FEV1 预计值）常用于 COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于 操作。吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<70，提示为不能完全可逆 的气流受限。肺总量（ TLC）、功能残气量（ FRC）、残气量（ RV）增高和肺活量 （VC）减低，提示肺过度充气。

5、由于 TLC增加不及 RV增加程度明显， 故 RV/TLC增高。一氧化碳弥散量（ Dlco ）及 Dlco 与肺泡通气量（ VA）比值 （Dlco/VA）下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺 毛细血管床的丧失。支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1 改善率12且 FEV1绝对值增加超过 200ml，作为支气管舒张试验阳性的判 断标准。其临床意义在于：有助于 COPD与支气管哮喘的鉴别，或 提示二者可能同时存在； 不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮 质激素治疗的反应及疾病的进展； 受药物治疗等因素影响， 敏感性 和可重复性极差。（ 4）胸部 X 线影像学检查X线胸片检查：

6、发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、 紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸 廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心 脏悬垂狭长， 外周肺野纹理纤细稀少等； 并发肺动脉高压和肺原性心 脏病时，除左心增大的 X 线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血 管影扩大， 右下肺动脉增宽和出现残根征等。 胸部 X线检查对确定是 否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、 肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。胸部 CT检查：高分辨 CT（HRC）T 对辨别小叶中心型或全小叶型 肺气肿及确定肺大疱的大小和数量， 有很高的敏感性和特异性， 有助 于

7、 COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重 要价值，对 COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。（ 5）血气分析检查 可据以诊断低氧血症、高碳酸血压、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及 其类型。（6）其他实验室检查血红蛋白、 红细胞计数和红细胞压积可增高， 合并细菌感染时白 细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、 真菌、病毒及其他非典型病原 微生物感染：血液病原微生物核酸及抗体检查、 血培养可有阳性发现； 病原培养阳性药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。 COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体

8、征及肺功能检查等综合分析确定、不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC< 70可确定为不完全可逆 性气流受限，少数患者并无咳嗽、吐痰、明显气促等症状，仅在肺功 能检查时发现 FEV1/FVC< 70，在除外其他疾病后，亦可诊断为 COP。DCOPD分期：分为急性加重期与稳定期。 COPD急性加重期是指 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础 COPD的常规用药 者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性， 可伴发热等炎症明显加重的表现。 稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻

9、微。（二）证候诊断：参照中华中医药学会 2008 年制定的中医内 科常见病诊疗指南中医病证部分 （中国中医药出版社 2008年 7月 第一版）“肺胀病”有关内容及协作组临床方案进行诊断。1、肺脾气虚证：咳嗽或喘息、气短，动则加重；神疲、乏 力或自汗，动则加重；恶风、易感冒；纳呆或食少；胃脘胀满 或腹胀或便溏；舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓 或细弱，具备、中的 2 项，加、中的 2项。2、肺肾气虚证：喘息、气短，动则加重。乏力或自汗，动 则加重；易感冒、恶风；腰膝酸软；耳鸣，头昏或面目虚浮； 小便频数、夜尿多，或咳而遗尿；舌质淡、舌苔白，脉沉细或细 弱。具备、中的 2 项，加、中的

10、 2项。3、肺肾气阴两虚证：喘息、气短，动则加重，自汗或乏力， 动则加重；易感冒；腰膝酸软；耳鸣，头昏或头晕；干咳或 少痰、咳痰不爽；盗汗：手足心热；舌质淡或红、舌苔薄少或 花剥，脉沉细或细弱或细数。具备、中的 2 项，加、中 的 1 项加、中的 2 项。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药。1、肺脾气虚证 治法：补肺健脾、降气化痰。推荐方药： 六君子汤合玉屏风散加减， 黄芪、防风、白术、 陈皮、 法半夏、党参、茯苓、炙甘草等。中成药：健脾丸联合玉屏风颗粒、金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊） 等。2、肺肾气虚证 治法：补肾益肺，纳气定踹。 推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地

11、、山 药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘 草等。中成药：金水宝胶囊、金匮肾气丸等。3、肺肾气阴两虚证 治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。 推荐方药：四君子汤合生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草等。中成药：黄芪生脉饮、麦味地黄丸（胶囊）等。（二）穴位贴敷：1、药物组成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨 成粉、姜汁调敷。2、穴位丢：选取擅中、肺俞、脾俞、肾俞、膏盲，或辩证选穴。3、操作方法：患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后， 取贴敷剂敷于穴位上，于 612h 后取下即可。4、外敷后反应及处理：严密观察用

12、药反应。外敷后多数患者 局部有发红、发热。发痒感或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应， 一般不需处理； 如果出现较大水泡， 可先用消毒毫针将泡壁刺一针 孔，放出泡液， 再消毒。要注意保持局部清洁， 避免摩擦，防止感染； 外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，但 57 天会消退，且不会留有 疤痕，不必顾及。穴位贴敷每 10 天一次，视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次 数进行调整。（三）益肺灸（督灸） ：是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗 疾病的特色疗法。汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于 一炉；每月 12 次，36 次为一疗程。（四）拔罐疗法：选择背部太阳经及肺经， 辩证取穴， 运用闪罐、 走罐

13、、留罐等多种手法进行治疗，每周 2 次。（五）穴位注射：可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辩证取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴， 3日1次，7次为 1疗程。（六）穴位埋线法：根据不同证候辩证选穴， 15日 1 次，3 次为1 疗程。（七）针灸：根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辩证取穴或循经取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆、肺肾气虚证配太溪等。（八）其他中医特色疗法：根据病情可选择中药离子导入、电针 疗法、沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激法可选用数 码经络导平治疗仪、针刺手法针治疗仪等设备。（九）冬令膏方：辩证选用不同的补益方药。（十）肺康复训练：采用肺康复训练技术，加呼吸操、

14、唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。 （十一）护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。1. 饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化、忌食辛辣、煎 炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。2、起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。3、情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。4、其他：积极治疗原发病，定期去医院复查。三、疗效评价（一）评价标准临床症状和呼吸困难为评价指标， 在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。表 1 临床症状评分表症 状得 分评分标准0123咳 嗽无仅早

15、晨咳嗽全 天 时有咳嗽 加上 早晨咳嗽咳嗽频繁加上早晨咳嗽咳 痰无昼夜咳痰 10 20ml昼夜咳痰 20 30ml昼夜咳痰 30ml 以上喘 息无较重活动偶发，不 影响正常活动多 数日常活动 发生 但休息时不发生休息时亦发生胸 闷无偶有胸闷，尚能耐 受胸闷时作， 活动加重胸闷较甚，休息时亦发生气 短无较重活动时即感气 短稍 事活动时即 感气 短休息时即感气短乏 力无精神稍疲乏精神疲乏精神极度气短紫 绀无口唇轻度紫绀口唇指甲中度青紫口唇指甲严重紫绀表 2 呼吸困难评分标准级别程度说明0无除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题1轻度平地行走或上斜坡时有气短问题2中度因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时 不得不停下呼吸3重度平地行走 100 米