比较欧美最新高血压指南

1、比较欧美最新高血压指南比较欧美最新高血压指南及及高血压治疗策略高血压治疗策略陈颖敏陈颖敏2003-10-52003-10-5 目的目的JNC 7:JNC 7:由由JNC 1-6 JNC 1-6 演变而来演变而来, ,是系列化的高血压指南是系列化的高血压指南, ,其其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师，制定了较以前简明的床医师，制定了较以前简明的JNC7.JNC7.欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003过去欧洲各国有各自的高血压指南过去欧洲各国有各自的高血压指南, ,但并无欧洲但并无欧洲高血压指南高血压指南, ,而是统一用而是统一用W

2、HO/ISHWHO/ISH的指南的指南, ,并与欧洲并与欧洲冠心病预防建议相结合冠心病预防建议相结合. 2003. 2003指南的作用是作为指南的作用是作为对欧洲范围的国家指导对欧洲范围的国家指导, ,是一种区域性指南是一种区域性指南. .是是 欧欧洲学会洲学会(ESH/ESC)(ESH/ESC)专门为欧共体国家制订高血压指专门为欧共体国家制订高血压指南，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参南，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件考文件. . 背景背景（一）（一）JNC 7:JNC 7:由美国由美国NIHNIH所属所属NHLBINHLBI负责负责, ,是政府机构是政府机构, ,起草委

3、员会起草委员会成员由政府指派成员由政府指派, ,委员并不代表学术组织委员并不代表学术组织, ,也不一定也不一定是高血压学术界的著名人士是高血压学术界的著名人士. .虽联系一些学会组织虽联系一些学会组织, ,但决定明显地受政府政策影响但决定明显地受政府政策影响欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会负责由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会负责, ,不是欧盟不是欧盟的下属机构的下属机构, ,性质上为学术组织性质上为学术组织, ,起草成员为高血压起草成员为高血压学术界的领头人士学术界的领头人士, ,也与政府和工业界合作也与政府和工业界合作, ,但注意但注意避免影响避免影响

4、. .更多地从学术和教育方面考虑更多地从学术和教育方面考虑 背景背景（二）（二）JNC 7:JNC 7:20022002年年1212月月1818日日ALLAHATALLAHAT公布公布, ,同时美国同时美国NHLBINHLBI组组成成JNC 7JNC 7委员会委员会.2003.2003年年5 5月月1515日在日在ASHASH会上公布会上公布JNC 7JNC 7快报快报,5,5月月2121日在日在JAMAJAMA上发表上发表. .全文仍在草拟全文仍在草拟中中, ,计划在今年计划在今年7-87-8月号月号HypertensionHypertension上发表上发表. .欧洲高血压指南欧洲高血压指

5、南20032003由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会充分准备草拟，由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会充分准备草拟，发表的是详细的全文，起草的指导思想有足够描发表的是详细的全文，起草的指导思想有足够描述述 背景背景（三）（三）JNC 7JNC 7提供新的临床试验的信息提供新的临床试验的信息, ,简明实用的指南简明实用的指南, ,简化简化的高血压分类的高血压分类. .欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003向处理高血压的医师提供最好和平衡的信息向处理高血压的医师提供最好和平衡的信息, ,供供其对各别病人须作出医学建议或干预其对各别病人须作出医学建议或干预, ,而不是硬而不是硬性规定约束不同个体、医学、

6、文化背景病人的处性规定约束不同个体、医学、文化背景病人的处理理. .JNC 7JNC 7与欧洲指南血压分类比较与欧洲指南血压分类比较 分类分类 收缩压收缩压 舒张压舒张压JNC 7 正常正常 120 及及 160 或或 100欧洲欧洲 最佳最佳 120 及及 180 或或 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 及及 90 血压的测量血压的测量JNC7 & ESC/ESH 诊所血压：标准测量方式。方便，常用诊所血压：标准测量方式。方便，常用 2424小时动态血压：使用国际标准的装置小时动态血压：使用国际标准的装置 考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；考虑：诊所血

7、压变化大；与自测血压相差明显；低危者；疑有治疗抵抗；研究需要疑有治疗抵抗；研究需要 优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确高；记录对治疗反应更准确 自测血压：使用经认可的仪器自测血压：使用经认可的仪器 优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好应；重复性好 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗不同血压测量方式的高血压诊断标准不同血压测量方式的高血压诊断标准收缩压收缩压舒张压舒张压诊所血压测量诊所血压测

8、量14014090902424小时动态血压小时动态血压1251258080家庭自测血压家庭自测血压1351358585 对所有的人规定一个固定的数值为对所有的人规定一个固定的数值为“高血压高血压”并非最佳并非最佳概念。应在评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活概念。应在评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平处于正常或高血压地确定该患者的血压水平处于正常或高血压JNC7 & ESC/ESH不同血压参数预测心血管死亡的价值不同血压参数预测心血管死亡的价值Prospective Studies CollaborationProspective Studies C

9、ollaboration，meta-analysismeta-analysis6161个前瞻性临床试验，个前瞻性临床试验，958074958074例受试者，例受试者，40-8940-89岁，随访岁，随访127127万病人年，血管性死亡万病人年，血管性死亡5600056000例（脑卒中例（脑卒中1200012000，冠心病，冠心病3400034000，其它，其它1000010000），其它死亡），其它死亡6600066000例。例。Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to

10、 vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313 病人的评估病人的评估JNC 7:JNC 7:不要求对病人作全面的血管评估，强调不要求对病人作全面的血管评估，强调简单扼简单扼要，供一般医师之用，不针对高血压专家要，供一般医师之用，不针对高血压专家（评估生活方式，心血管危险因素或伴随疾病，（评估生活方式，心血管危险因素或伴随疾病，以指导治疗方案。指示高血压的原因。评价有无以指导治疗方案。指

11、示高血压的原因。评价有无靶器官的损害和心血管疾病）靶器官的损害和心血管疾病）放弃放弃JNC 6JNC 6的危险性分层的危险性分层欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003不仅是血压，而且是危险因素的全面评估，危险不仅是血压，而且是危险因素的全面评估，危险性分层性分层, ,针对冠心病和中风，设定病人的治疗时针对冠心病和中风，设定病人的治疗时要求结合评估（总体心血管危险的水平要求结合评估（总体心血管危险的水平- -决定是决定是否治疗干预；收缩压和舒张压的水平否治疗干预；收缩压和舒张压的水平- -决定治疗决定治疗干预强度）干预强度）继承继承1999WHO/ISH1999WHO/ISH指南指南 心血

12、管病危险因素（心血管病危险因素（JNC-VIIJNC-VII） 高血压高血压 吸烟吸烟 肥胖肥胖 （BMI30） 缺少体力活动缺少体力活动 血脂紊乱血脂紊乱 糖尿病糖尿病 微量蛋白尿，微量蛋白尿， 或或GFR55岁岁,女性女性65岁）岁） 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 （发病年龄男性（发病年龄男性55岁岁, 女性女性5555岁；岁； 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱：血脂紊乱：TC6.5mmol/LTC6.5mmol/L（250mg/dl250mg/dl） LDL-C4.0 mmolLDL-C4.0 mmol/L/L（155mg/dl155mg/dl） HDL-CHDL-C

13、男男1.0mmol/L1.0mmol/L（40mg/dl40mg/dl） 女女1.2mmol/L1.2mmol/L（48mg/dl48mg/dl） 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史( (男男55, 55, 女女65)102cm, 102cm, 女女88cm)88cm) C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） 1 mg/dl1 mg/dl 靶器官损伤靶器官损伤 J JNC 7NC 7 欧洲指南欧洲指南20032003 心心: : 心衰心衰 左室增厚左室增厚 左室增厚左室增厚 超声动脉壁增厚证据超声动脉壁增厚证据 心绞痛或心梗史心绞痛或心梗史 血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 冠脉重建术

14、史册冠脉重建术史册 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 脑脑: :卒中或卒中或TIA TIA 慢性肾病慢性肾病 视网膜病变视网膜病变 周围动脉病周围动脉病 视网膜病变视网膜病变 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L7.0mmol/L 餐后餐后2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖 11.0mmol/L11.0mmol/L糖尿病糖尿病ESC/ESH 脑血管疾病：脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；

15、肾损害（肌酐升高男糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133 133 mol/Lmol/L, , 女女124124 mol/Lmol/L）；蛋白尿（）；蛋白尿（300mg/24H300mg/24H） 周围血管疾病周围血管疾病 高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿关联临床状况关联临床状况影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病关联临床状况关联临床状况 血压水平血压水平 男性男性5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC6.5mmol/L, TC6.5mmol/L, L

16、DL-C4.0 mmolLDL-C4.0 mmol/L, /L, HDL-CHDL-C男男1.01.0，女，女1.2mmol/L1.2mmol/L） 早发心血管疾早发心血管疾病家族史病家族史( (男男55, 55, 女女65)102, 102, 女女88cm)88cm) CRP CRP 1 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚（心电图：（心电图：Sokolow-Sokolow-lyonslyons38mm; 38mm; Cornell2440mmCornell2440mm* *ms; ms; 超声超声心动图：心动图：LVMI LVMI 男男 125 125，女女 110g/m2 11

17、0g/m2） 超声证实动脉壁增超声证实动脉壁增厚厚（颈动脉（颈动脉IMT IMT 0.9 0.9）或粥样硬化斑块或粥样硬化斑块 血清肌酐轻微升高血清肌酐轻微升高（男（男115-133115-133，女，女107-107-124124 mol/Lmol/L） 微白蛋白尿症微白蛋白尿症（30-30-300mg/24H; 300mg/24H; 白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐比值男比值男 22 22，女，女 31 31） 空腹血浆葡空腹血浆葡萄糖萄糖7.0mmol/L7.0mmol/L 餐后血浆葡餐后血浆葡萄糖萄糖11.0mmol/L11.0mmol/L 脑血管疾病：脑血管疾病：缺缺血性脑卒中；脑出血；血

18、性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心心肌梗死；心绞痛；冠肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰脉血运重建；心力衰竭竭 肾脏病变：肾脏病变：糖尿糖尿病性肾脏病变；肾损病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男害（肌酐升高男133,133,女女124124 mol/Lmol/L）；蛋）；蛋白尿（白尿（300mg/24H300mg/24H） 周围血管疾病周围血管疾病 高度眼底病变：高度眼底病变：出血；或渗出，乳头出血；或渗出，乳头水肿水肿ESC/ESH高血压患者危险分层高血压患者危险分层其他危险因其他危险因素和疾病素和疾病正常血压正常血压正常血压高值正常血压高值I I级

19、级 高血高血压压IIII级级 高血高血压压IIIIII级级 高血高血压压0 0 危险因素危险因素1 12 2 危险危险因素因素 3 3危险因素危险因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官损害靶器官损害关联临床状关联临床状况况：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加：高度危险增加；：极高度危险增加ESH/ESC危险分层的定义危险分层的定义v 美国美国FraminghamFramingham标准：标准：1010年内心血管疾病危险年内心血管疾病危险极高危极高危 高危高危 中危中危 低危低危30% 20-30% 15-20% 8%

20、5-8% 4-5% 4% 治疗原则治疗原则JNC 7:JNC 7:以血压水平作为主要决定因素而分类设治以血压水平作为主要决定因素而分类设治, ,不要不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层危险而分层欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层伴疾病估计的总危险进行分层设治设治高血压治疗策略高血压治疗策略JNC7&ESC/ESH 治疗目的治疗目的 降压目标值降压目标值 非药物治疗：生活方式改变非药物治疗：生活方式改变 危险

21、因素危险因素 药物治疗：药物治疗： 单一药物治疗单一药物治疗 联合药物治疗联合药物治疗 特殊人群治疗特殊人群治疗 随访和监测随访和监测高血压治疗的目的高血压治疗的目的JNC7&ESC/ESH最大程度地降低最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压降低血压 抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压的降低主要依赖于血压的降低 纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素 戒烟戒烟 调脂治疗调脂治疗 糖尿病治疗糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理 ( (靶器官）靶器官）抗高血压药物治疗有益的

22、证据抗高血压药物治疗有益的证据致死和致残为终点的临床试验致死和致残为终点的临床试验中间终点（中间终点（intermediate endpointsintermediate endpoints）的临床试）的临床试验验抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处收缩舒张期高血压收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压危险降低危险降低 P危险降低危险降低 P死亡：死亡： 所有原因所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件致死和非致死性事件 脑卒中脑卒中 42% 0.001

23、 30% 0.001 冠心病冠心病 14% 0.01 23% 0.001抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处(INDANA)(INDANA)男性男性女性女性危险降低危险降低 P P危险降低危险降低 P P死亡：死亡： 所有原因所有原因 12% 0.01 NS 脑卒中原因脑卒中原因 43% 0.001 29% 0.05 冠心病原因冠心病原因 17% 0.01 NS致死和非致死性事件致死和非致死性事件 脑卒中脑卒中 34% 0.001 38% 0.001 冠心病冠心病 18% 0.001 NS 所有心血管所有心血管 22% 0.001 26% 0.001（N=40777，男性，男性49%，

24、女性，女性51%）不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio） 95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件所有脑卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02 钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 利尿剂利尿剂/ 阻滞剂阻滞剂（9个临床试验，个临床试验，N=

25、67435）ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio） 95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭心力衰

26、竭 1.04 0.891.22 0.64 ACE抑制剂抑制剂 vs 利尿剂利尿剂/ 阻滞剂阻滞剂（5个临床试验，个临床试验，N=46553）ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio） 95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.08 0.90 所有心血管事件所有心血管事件 1.10 1.051.16 0.001 冠心病死亡冠心病死亡 或心肌梗死或心肌梗死 0.99 0.911.08 0.81 脑卒中脑卒中 1.15 1.021.30 0.0

27、2 心力衰竭心力衰竭 1.19 1.071.31 0.001 ACE抑制剂抑制剂 vs 利尿剂利尿剂/ 阻滞剂阻滞剂ALLHAT的影响的影响抗高血压治疗与动脉粥样硬化抗高血压治疗与动脉粥样硬化2-42-4年的治疗试验：颈动脉壁内膜中层厚度（年的治疗试验：颈动脉壁内膜中层厚度（IMTIMT）钙拮抗剂优越钙拮抗剂优越钙拮抗剂钙拮抗剂 vsvs 安慰剂：氨氯地平安慰剂：氨氯地平 优越优越钙拮抗剂钙拮抗剂 vsvs 利尿剂利尿剂 ： 依拉地平依拉地平(MIDAS)(MIDAS)；维拉帕米；维拉帕米(VHAS)(VHAS)；硝苯地平；硝苯地平 优越于利尿剂优越于利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂 vsvs 阻滞剂阻

28、滞剂 ELSAELSA：拉息地平：拉息地平 优越于优越于 阿替洛尔阿替洛尔ACEACE抑制剂抑制剂 vsvs 安慰剂安慰剂 SECURESECURE：雷米普利优越；亦有报告无变化：雷米普利优越；亦有报告无变化ACEACE抑制剂抑制剂 vsvs 利尿剂利尿剂 PHYLLISPHYLLIS：福辛普利：福辛普利 优越于优越于 氢氯噻嗪氢氯噻嗪抗高血压治疗与糖尿病抗高血压治疗与糖尿病Zanchetti A; Ruilope LM. J Hypertension. 2002, 20(6):2099-2110 对对1111个临床试验的荟萃分析：相比血压降至个临床试验的荟萃分析：相比血压降至144/87mm

29、Hg144/87mmHg者，者，血压降至血压降至139/85mmHg139/85mmHg者肾功能的恶化减慢者肾功能的恶化减慢 AASKAASK：血压降低至：血压降低至128/78mmHg128/78mmHg者肾功能恶化的进展慢于血者肾功能恶化的进展慢于血压压141/85mmHg141/85mmHg者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益处优于美托洛尔和氨氯地平处优于美托洛尔和氨氯地平 糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制RASRAS同样重同样重要要 高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化高血压（非糖尿病）肾

30、病患者：降低血压同时，强化ACEACE抑制剂更为重要抑制剂更为重要抗高血压治疗与肾功能抗高血压治疗与肾功能抗高血压治疗与抗高血压治疗与LVHLVH逆转逆转 利尿剂利尿剂 vsvs ACE ACE抑制剂抑制剂 LIVELIVE：Indapamide 1.5mg vs EnalaprilIndapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg 20mg 12 12个月：个月：IndapamideIndapamide 优越于依那普利优越于依那普利 ACEACE抑制剂抑制剂 vsvs 钙拮抗剂钙拮抗剂 相同：相同：ELVERAELVERA：赖诺普利：赖诺普利 vsvs 氨氯地平氨氯地平 P

31、RESERVEPRESERVE：依那普利：依那普利 vsvs 硝苯地平硝苯地平 FOAMFOAM：福辛普利：福辛普利 vsvs 氨氯地平氨氯地平 钙拮抗剂钙拮抗剂 vsvs 阻滞剂阻滞剂 相同：相同：ELSAELSA：拉息地平：拉息地平 vsvs 阿替洛尔阿替洛尔 ARB vsARB vs ACE ACE抑制剂抑制剂 相同：相同：CATCHCATCH：Candesartan vsCandesartan vs 依那普利依那普利 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mmHg 对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mm

32、Hg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg对肾脏病患者对肾脏病患者 对老年人对老年人SBP 140mmHgSBP 140mmHg有时甚为困难有时甚为困难 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压血压控制目标值血压控制目标值JNC7&ESC/ESH高血压治疗流程高血压治疗流程 起始治疗强调利尿剂起始治疗强调利尿剂 联合治疗的应用更加积极联合治疗的应用更加积极 当患者的血压比目标血压值高出当患者的血压比目标血压值高出20/10 mmHg20/10 mmHg时，一开始就需联合用时，一开始就需联合用2 2种降压药种降压药高血压治疗流程高血压治疗流程（JNC-V

33、IIJNC-VII） 血压未达标血压未达标 药物治疗药物治疗 高血压无高血压无HFHF、DMDM、MIMI等等 HF、DM、MI、CHD、 血压未达标血压未达标 调整剂量或加用药物或转高血压专科调整剂量或加用药物或转高血压专科血压水平为正常高值血压水平为正常高值ESC/ESHSBP 130-139SBP 130-139或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 药物治疗药物治疗 药物

34、治疗药物治疗 密切监测密切监测 无需干预无需干预极高危极高危高危高危中危中危低危低危血压水平为血压水平为I-III-II级高血压级高血压SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 极高危极高危高危高危中危中危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90100 160 2期高血压期高血压 针对强制性适应针对强制性适应证的药物证的药物 按需用其他降压按需用其他降压药

35、药 ( (利尿药利尿药, , ACEI, ARB, BB, ACEI, ARB, BB, CCB)CCB) . 多数病人用噻嗪类利尿多数病人用噻嗪类利尿药药. . 可考虑用可考虑用 ACEI, ACEI, ARB, BB, CCB, ARB, BB, CCB, 或合用或合用. 是是 或或 9099 140159 1期高血压期高血压 针对强制性适应针对强制性适应证的药物证的药物 无适应的降压药无适应的降压药是是 或或 8089 120139 高血压前期高血压前期 鼓励鼓励 及及 80 120 正常正常 有有强制性适应证强制性适应证无无强制性适应证强制性适应证起始药物治疗起始药物治疗 生活方式生活

36、方式改变改变DBPDBP* * mmHgmmHg SBPSBP* * mmHgmmHg BP BP 分类分类 * 治疗决定于血压高的类别治疗决定于血压高的类别. 对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心. 治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为 140 mmHgSBP140 mmHg是比是比DBPDBP更重要的更重要的CVDCVD危险因素危险因素 老年高血压，包括单纯收缩期高血压的治疗老年高血压，包括单纯收缩期高血压的治疗原则与一般高血压相同原则与一般高血压相同 老年患者的抗高血压治疗老年患者的抗高血

37、压治疗ESC/ESH 抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率 对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整和缓，谨慎调整 注意预防体位性低血压注意预防体位性低血压 多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压达到降压目标（收缩压140mmHg140mmHg） 荟萃分析表明：荟萃分析表明：8080岁以上的老年患者接受降压治岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血

38、管事件减少，而死亡率不降低疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低 SHEPSHEP研究事后（研究事后（post hocpost hoc）分析：对）分析：对ISHISH的高危患者，舒张压的高危患者，舒张压降低至降低至70mmHg70mmHg，特别是，特别是60mmHg60mmHg者的预后更差者的预后更差糖尿病糖尿病 目标血压目标血压 JNC-VII 130/80 mmHg 治疗药物治疗药物 JNC-VII ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、 - -阻滞剂阻滞剂 糖尿病性高血压患者的治疗糖尿病性高血压患者的治疗 非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入非药物治疗

39、：减轻体重和严格限制盐摄入 降压目标：降压目标：130/80mmHg130/80mmHg 联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物压药物 肾保护：肾保护：I I型糖尿病型糖尿病ACEACE抑制剂；抑制剂； IIII型糖尿病型糖尿病ARBARB 正常高值的正常高值的IIII型糖尿病患者可选用型糖尿病患者可选用ARBARB作为单一药作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压物治疗，且须将血压降至目标血压 I I型或型或IIII型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受压任何水平，应接受ACEACE抑制剂

40、或抑制剂或ARBARB治疗治疗ESC/ESHESC/ESH缺血性心脏病和心衰缺血性心脏病和心衰 心梗后及心衰心梗后及心衰 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（AAAA）脑血管脑血管病病 卒中急性期降压治疗卒中急性期降压治疗 将血压控制在将血压控制在160/100 mm Hg 左右，直至病情左右，直至病情 稳定或好转稳定或好转 降低卒中复发率降低卒中复发率 联合应用联合应用ACEIACEI和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂 合并心脑血管疾病的抗高血压治疗合并心脑血管疾病的抗高血压治疗 脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或或/ /和和ACEACE抑制剂治疗均能显著降低

41、脑卒中再发抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率率和所有心血管事件发生率 急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（度，如何降压，均存在争议。（ISHISH脑卒中指南）脑卒中指南） 冠心病：冠心病：ACEACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件血管事件 心力衰竭：利尿剂，心力衰竭：利尿剂， 阻滞剂，阻滞剂，ACEACE抑制剂和抑制剂和ARBARBESC/ESHESC/ESH慢性肾病慢性肾病 目标血压目标血压 JNC-VII 130/80 mmHg 在使用在使用A

42、CEIACEI或或ARBARB过程中，如血肌酐比基线高出过程中，如血肌酐比基线高出35%35%， 除非发生高血钾，否则不必停用除非发生高血钾，否则不必停用 合并肾功能障碍的抗高血压治疗合并肾功能障碍的抗高血压治疗 糖尿病患者：糖尿病患者： 严格控制血压（严格控制血压（130/80mmHg1g/241g/24小时，则进一步控制血压小时，则进一步控制血压120/75mmHg3.5mmol/L (135mg /dl)3.5mmol/L (135mg /dl) 8080岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低30%30% 合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀类药物治疗类药物治疗 抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林 心血管事件史患者心血管事件史患者 5050岁以上的高危患者或血清肌酐升高（岁以上的高危患者或血清肌酐升高（115115 mol/ Lmol/ L） 前提：高血压患者应在血压获得良好控制前提：高血压患者应在血压获得良好控制 降糖治疗：降糖治疗： HbA17%HbA17% 空腹血糖空腹血