活动受抑制等允许接受胎儿移植分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升

1、1n概述n病因和病理n临床表现n实验室检查n诊断与治疗n随访和预后1nPPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型n指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常nPPT的患病率是1.121.1，碘盐充足的地区患病率是7左右n我国学者报道PPT的患病率是11.9，其中临床型为7.21妊娠期间母体血容量增加妊娠期间母体血容量增加1/5-1/41/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；，造成激素容池扩大和血清碘稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿；碘饥饿；妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡

2、增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；加；1n血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加n血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加n胎盘型、型脱碘酶活性增加1甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG) (TBG) 增加增加最早最明显的改变最早最明显的改变TBGTBG是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBGTBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用素的动态稳定均具

3、有重要的作用在妊娠的前三个月，在妊娠的前三个月， 20-24周达高峰，由于由于TBGTBG浓度的升高，总浓度的升高，总TT4TT4和和TT3TT3的浓度比未怀的浓度比未怀孕妇女升高大约孕妇女升高大约1.51.5倍倍 妊娠期妊娠期FT4高峰出现在高峰出现在812 周周,较基值增加较基值增加10%15% ,然后下降然后下降,20 周回到非妊周回到非妊娠水平娠水平1促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）升高达到最高值时，）升高达到最高值时，TSHTSH受抑制而下降达到最低值受抑制而下降达到最低值妊娠时血清妊娠时血清hCG

4、hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加的浓度在受孕后的第一周就开始增加, ,在在3 3个月内达到高峰个月内达到高峰, ,然后下然后下降降, ,所以这种变化主要影响妊娠的所以这种变化主要影响妊娠的1 13 3 个月个月( (孕早期孕早期) )注：注：hCGhCG是是TSHTSH受体的弱激动剂，可导致垂体受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制甲状腺轴的抑制111n在妊娠期，母体出现免疫耐受在妊娠期，母体出现免疫耐受(CD4(CD4阳性细胞比例下降，阳性细胞比例下降，NKNK细胞活动受抑制等细胞活动受抑制等) )，允许接受胎儿，允许接受胎儿移植移植n分娩后分娩后体液免疫体液免疫及及细胞免疫细胞免疫

5、活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病n大约大约20%20%的孕妇血中可检出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后的孕妇血中可检出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3 3个月下降，但产后升高个月下降，但产后升高免疫活性免疫活性上升上升下降下降妊娠妊娠非妊娠非妊娠分娩分娩分娩后分娩后细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫1n1.自身免疫：（1）、妊娠早期(前3个月)TPO Ab阳性者，产后甲状腺炎发病率高达30%50%。（2）. TPO Ab 阳性的妊娠妇女的发生风险是TPO Ab 阴性的20倍n2.遗传研究表明，本病具有HLA抗原多态性。 n3.碘过量碘可诱发产后甲状腺炎。 n

6、4.既往有Graves病病史的妇女，产后无症状甲状腺炎尤为多见。 1PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式。n妊娠期，母体免疫耐受(CD4阳性细胞比例下降，NK细胞活动受抑制等)，允许接受胎儿移植。 产后：免疫抑制减弱使免疫反应加剧，出现体液及细胞免疫的反弹介导了产后甲状腺炎的发生。n病人在妊娠期多有甲状腺抗体的检出，表明先前存在有亚临床型自身免疫性甲状腺炎，产后免疫功能反跳恶化了这种异常。 1n甲状腺可以轻中度肿大，无压痛，质地中等nB超显示甲状腺内部低回声或低回声结节n甲状腺内轻度淋巴细胞浸润，但不形成生发中心，1n根据甲状腺功能的异常可以分为：1：临床型P

7、PT: 甲亢型45.7 甲减型11.4 甲亢甲减双相型42.9 2：亚临床型PPT 甲亢型65.2 甲减型34.8 无甲亢甲减双相型1n发生在产后的16个月，通常在3个月，持续12个月n症状是怕热，心悸，出汗，乏力，情绪激动等n原因是甲状腺组织被炎症破坏，TH漏出n实验室特征是FT3,FT4,TSH符合甲亢表现，但摄碘率低下1nPPT的甲亢期需与Graves病的复发鉴别1：可以行甲状腺摄取率的测定，但哺乳禁止，2：产前Graves病史，症状较重，TRAb阳性1n发生在产后的38个月，通常在6个月，持续46个月n表现肌肉、关节僵硬，乏力，便秘，注意力不集中n原因是甲状腺组织被炎症破坏，激素合成减

8、少n实验室检查，TSH逐渐增高，甲状腺激素逐渐减低1n发生在产后612月n此期激素水平和131摄取率逐渐恢复至正常n大约有20的病例会转为永久性甲减n少数病例可以在PPT恢复310年后再次发生甲减1n符合以下2个条件即可诊断PPT： 1、产后一年内出现的甲状腺功能异常，可以是甲亢型，甲减型，甲亢甲减双相型 2、TRAb阴性，nTPOAb阳性有助于PPT的诊断，但不是必备的条件，131碘摄取率因哺乳不能常规检查。1n亚急性甲状腺炎：疼痛，临床过程和处理相同。n桥本病：淋巴细胞浸润，无生发中心，1nPPT大多数呈现自限性过程n甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处理，一般不给予ATD，激素

9、n甲减的治疗： 甲状腺激素可改善功能低下症状及缩小肿大的 甲状腺。 短暂性的功能减退可应用数月至功能恢复正常并保持稳定后酌情停药。 永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。1n大多数产后甲状腺炎病人甲状腺功能可在数月内恢复正常，对其自然病程的观察发现约有11%的病人可复发。nTPO-Ab滴度持续升高者，有形成持续性甲减的倾向。TPO-Ab阳性者，持续性甲减发病率12%30%。TPO-Ab阴性者，约有1.4%发展为持续性甲减。 n预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。 1n1、产前测定TPO-Ab对于预测该病的发生具有重要意义，特别对阳性抗体者应进行产后甲状腺功能的严密随访。由于在产后6个月82.2%的本病患者发生激素异常，故有研究者建议，对本病及高危人群应于6个月及以后进行随访。 n产后甲状腺炎甲状腺毒症期以后，应每2月（或出现症状时）检测TSH，直到产后1年，以筛查甲减。n产后甲状腺炎伴无症状性甲状腺功能减退症的妇女，应该在48周复查TSH。n产后甲状腺炎如有甲状腺功能减退的症状，应该