淋巴细胞肿瘤侵犯中枢神经系统的诊断和治疗

1、.安徽医科大学第二附属医院安徽医科大学第二附属医院血液科血液科 翟志敏翟志敏.n世界卫生组织统计，目前全球平均每世界卫生组织统计，目前全球平均每2分钟就有分钟就有1名新名新发淋巴瘤病人，每年死亡人数超过发淋巴瘤病人，每年死亡人数超过20万。而在我国，万。而在我国，每年新增患者约万人。在过去每年新增患者约万人。在过去20年，淋巴瘤发病率增年，淋巴瘤发病率增加了加了75%，在发病率增长最快的肿瘤中位居第，在发病率增长最快的肿瘤中位居第3位。位。n欧洲、美洲和澳大利亚等西方国家的发病率可高达欧洲、美洲和澳大利亚等西方国家的发病率可高达1110万万1810万，略高于各类万，略高于各类白血病白血病的总和

2、。在的总和。在美国每年至少发现新病例美国每年至少发现新病例3万以上。我国恶性淋巴瘤万以上。我国恶性淋巴瘤的死亡率为的死亡率为1510万，占所有恶性肿瘤死亡位数万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第的第1113位，与白血病相仿。位，与白血病相仿。 n占小儿恶性实体瘤的第一位，多发于占小儿恶性实体瘤的第一位，多发于512 岁儿童。岁儿童。.WHO淋巴细胞肿瘤分类淋巴细胞肿瘤分类n2001年将淋巴组织肿瘤分为三大类、年将淋巴组织肿瘤分为三大类、61个亚型。个亚型。n2008年年WHO淋巴瘤新分类中，有淋巴瘤新分类中，有80个亚型。个亚型。 * * B B细胞肿瘤、细胞肿瘤、T/NKT/NK细胞肿瘤和霍奇金淋

3、巴瘤细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤 （病）（病） * * B B和和T T细胞肿瘤再分为前体细胞（淋巴母细胞细胞肿瘤再分为前体细胞（淋巴母细胞 性）和成熟细胞性（外周性）性）和成熟细胞性（外周性）.遵循以下几个原则：遵循以下几个原则： 形态学和免疫表型特点确定主要的分化形态学和免疫表型特点确定主要的分化 细胞类型。细胞类型。 特殊病因学特点。特殊病因学特点。 主要的原发性细胞遗传学异常。主要的原发性细胞遗传学异常。 特殊临床特点。特殊临床特点。 .特点特点n统一了淋巴细胞恶性病的实体和血液期。如统一了淋巴细胞恶性病的实体和血液期。如B-CLLB-CLL和和B B细胞小淋巴细胞淋巴瘤（细胞小淋巴细胞淋巴

4、瘤（B-SLLB-SLL），），前者以血液期为主，淋巴结也可肿大；后者前者以血液期为主，淋巴结也可肿大；后者为实体期，也会有白血病期，可以认为同一为实体期，也会有白血病期，可以认为同一疾病的不同表现。同样急性淋巴细胞性白血疾病的不同表现。同样急性淋巴细胞性白血病和原始母细胞性淋巴瘤，病和原始母细胞性淋巴瘤，BurkittBurkitt淋巴瘤和淋巴瘤和BurkittBurkitt白血病也是同一疾病的不同表现。解白血病也是同一疾病的不同表现。解决了血液学和病理学诊断的矛盾。决了血液学和病理学诊断的矛盾。 .淋巴细胞肿瘤患者淋巴细胞肿瘤患者CNS浸润的诊断浸润的诊断 标准方法标准方法仍然是将脑脊液标

5、本经细胞离心涂片仍然是将脑脊液标本经细胞离心涂片后，在显微镜下查找有无白血病或淋巴瘤细胞后，在显微镜下查找有无白血病或淋巴瘤细胞出现。出现。脑脊液细胞学检查仍然被视脑脊液细胞学检查仍然被视为诊断、假阳性和假阴性的为诊断、假阳性和假阴性的金标准金标准。Glantz MJ, Cole BF, Glantz LK, Cobb J, Mills P, Lekos A, et al. Cerebrospinal fluid cytology inpatients with cancer: minimizing false-negative results. Cancer 1998;82:733739.

6、PubMed: 9477107.无论脑脊液中细胞数多少，症状有无论脑脊液中细胞数多少，症状有无，只要看到原始细胞就预示无，只要看到原始细胞就预示CNS复复发或浸润。发或浸润。. 正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。当穿刺损伤引起血性脑脊液时，白胞。当穿刺损伤引起血性脑脊液时，白细胞计数须经校正后才有价值，也可以细胞计数须经校正后才有价值，也可以红细胞与白细胞之比为红细胞与白细胞之比为700:1的关系粗的关系粗略估计白细胞数。略估计白细胞数。 【正常人脑脊液中有核细胞数参考值】成人（08）106/L儿童（015）106/L.n对于细胞形态可疑的患者，末端脱氧核

7、糖核苷对于细胞形态可疑的患者，末端脱氧核糖核苷酸转移酶（酸转移酶（TdT）染色可能有助于区分正常的）染色可能有助于区分正常的淋巴细胞和白血病细胞。淋巴细胞和白血病细胞。n细胞免疫学检测细胞表面白血病相关抗原也被细胞免疫学检测细胞表面白血病相关抗原也被用于建立诊断。用于建立诊断。Zeiser R, Burger JA, Bley TA, Windfuhr-Blum M, Schulte-Monting J, Behringer DM. Clinical followup indicates differential accuracy of magnetic resonance imaging a

8、nd immunocytology of the cerebral spinal fluid for the diagnosis of neoplastic meningitis - a single centre experience. Br J Haematol2004;124:762768. PubMed: 15009064.n已有报道，相对于细胞学，核磁共振成像已有报道，相对于细胞学，核磁共振成像(MRI) 对发现脑膜病变是高度敏感的，但对判对发现脑膜病变是高度敏感的，但对判断疾病实质无特异性。断疾病实质无特异性。.nZeiser及其同事发现，免疫细胞学与及其同事发现，免疫细胞学与MR

9、I相比，相比，其敏感度在不同的恶性肿瘤中是有变化的。尽其敏感度在不同的恶性肿瘤中是有变化的。尽管管MRI在检测实体瘤肿瘤性脑膜炎时更加敏感在检测实体瘤肿瘤性脑膜炎时更加敏感(immunocytology:46%,MRI:100%)；但对但对B-lineageALL(immunocytology:89%,MRI:44%)andB-cellNHL(immunocytology:95%,MRI:48%)的诊断的诊断，免疫细胞学更加敏感免疫细胞学更加敏感。.n检测方面其他的一些最检测方面其他的一些最新进展主要集中在流式新进展主要集中在流式细胞术（细胞术（FCM）和多聚）和多聚酶链反应技术（酶链反应技术

10、（PCR），），以提高敏感度。以提高敏感度。.流式细胞仪（流式细胞仪（FACS or FCM）.流式细胞仪特点流式细胞仪特点快速快速准确准确客观客观多参数多参数细胞分选细胞分选.nHegde等报道利用多参数流式术和多种等报道利用多参数流式术和多种T、B淋巴细胞抗原标记法，可以检出仅淋巴细胞抗原标记法，可以检出仅占脑脊液全部淋巴细胞占脑脊液全部淋巴细胞0.2% 的肿瘤细胞。的肿瘤细胞。nHegdeU,FilieA,LittleRF,JanikJE,GrantN,SteinbergSM,etal.Highincidenceofoccultleptomeningealdiseasedetectedb

11、yflowcytometryinnewlydiagnosedaggressiveB-celllymphomasatriskforcentralnervoussysteminvolvement:theroleofflowcytometryversuscytology.Blood2005;105:496502.PubMed:15358629.n在一项更新的、包含在一项更新的、包含60例例CNS血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤患者的研究显示，流式细胞术的诊断价值高出患者的研究显示，流式细胞术的诊断价值高出细胞形态学两倍以上。细胞形态学两倍以上。nBrombergJEC,BreemsDA,KraanJ,Bik

12、kerG,vanderHoltB,SmittPS,etal.CSFflowcytometrygreatlyimprovesdiagnosticaccuracyinCNShematologicmalignancies.Neurology2007;68:16741679.PubMed:17502548.n患者一，女性，患者一，女性，34岁，岁，B-ALL患者完全患者完全缓解。缓解。n流式细胞术测流式细胞术测CSF-MRD: 阳性阳性 CD10+CD19+CD45dim:42.2%nCSF涂片细胞学检查涂片细胞学检查：阴性阴性.n患者二，男性，患者二，男性，15岁，岁，B-ALL。n流式细胞术测流式

13、细胞术测CSF-MRD：阳性阳性。CD19+CD10+CD45dim：90.0%nCSF涂片细胞学检查涂片细胞学检查：可见少量原始细可见少量原始细胞，胞，阳性阳性。.n由于流式检测增加了敏感性，由于流式检测增加了敏感性，“美国国家综合美国国家综合癌症网络癌症网络”推荐推荐“常规使用流式细胞术对中枢常规使用流式细胞术对中枢神经系统淋巴瘤的诊断神经系统淋巴瘤的诊断”。nBremSS,BiermanPJ,BlackP,BremH,ChamberlainMC,ChioccaEA,etal.CentralNervousSystemCancers.NCCNClinicalPracticeGuideline

14、sinOncology2008;1n但是对标本处理的严格要求，以及缺乏标准化但是对标本处理的严格要求，以及缺乏标准化方面还存在问题。方面还存在问题。n其次强调脑脊液细胞形态检查可以提供不同的其次强调脑脊液细胞形态检查可以提供不同的诊断信息，仍然应该将它与流式细胞术结合，诊断信息，仍然应该将它与流式细胞术结合，同时进行。同时进行。.nPCR检测免疫球蛋白重链或检测免疫球蛋白重链或T细胞受体细胞受体“克隆克隆性基因重排性基因重排”在此基础上开发的诊断技术在此基础上开发的诊断技术已成为高灵敏检测淋巴瘤侵犯脑脊液的另一种已成为高灵敏检测淋巴瘤侵犯脑脊液的另一种潜在方法。潜在方法。nRhodesCH,G

15、lantzMJ,GlantzL,LekosA,SorensonGD,HonsingerC,etal.Acomparisonofpolymerasechainreactionexaminationofcerebrospinalfluidandconventionalcytologyinthediagnosisoflymphomatousmeningitis.Cancer1996;77:543548.PubMed:8630963.n一项回顾性一项回顾性PCR研究显示，使用两套来自免疫研究显示，使用两套来自免疫球蛋白球蛋白V和和J区的通用引物，检测区的通用引物，检测7份临床怀疑份临床怀疑为恶性为恶性

16、CNS疾病、但依靠传统的细胞学不能诊疾病、但依靠传统的细胞学不能诊断为淋巴瘤的标本，有断为淋巴瘤的标本，有5份份PCR结果是阳性的。结果是阳性的。另另13份来自淋巴瘤患者的标本，细胞学均未测份来自淋巴瘤患者的标本，细胞学均未测出有出有CSF侵润，但也有侵润，但也有5份份PCR是阳性的。是阳性的。nGleissnerB,SiehlJ,KorfelA,ReinhardtR,ThielE.CSFevaluationinprimaryCNSlymphomapatientsbyPCRoftheCDRIIIIgHgenes.Neurology2002;58:390396.PubMed:11839837。.

17、n另一个用巢式另一个用巢式PCR检测互补决定区域检测互补决定区域III的的研究显示，在研究显示，在17例原发性中枢神经系统淋例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中有巴瘤患者中有10例例PCR结果和结果和CSF细胞学细胞学是不一致的。分析原因可能与该研究组的是不一致的。分析原因可能与该研究组的病人都是治疗过的，因此在诊断后立即进病人都是治疗过的，因此在诊断后立即进行脑脊液样本的进一步检查是必需的，行脑脊液样本的进一步检查是必需的， PCR结合常规细胞学仍然可能是一个有用结合常规细胞学仍然可能是一个有用的方法。的方法。.中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 (CNSL)的诊断标准的诊断标准(中国中国19

18、78年年10月在广西南宁召开的全国白血病防治研究协作工作会议月在广西南宁召开的全国白血病防治研究协作工作会议)(1) 有中枢神经系统症状和体征有中枢神经系统症状和体征(尤其是颅内压增高尤其是颅内压增高的症状和体征的症状和体征)。 (2) 有脑脊液的改变：有脑脊液的改变： 压力增高或压力增高或200mm水柱水柱)，或大于或大于60滴滴/min。 白细胞计数白细胞计数0.01109/L。 涂片见到白血病细胞。蛋白涂片见到白血病细胞。蛋白450mg/L，或，或潘迪试验阳性。潘迪试验阳性。 (3) 排除其它原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相排除其它原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。似改变。.A

19、. 符合及中任何符合及中任何1项者可疑中枢神经系统白项者可疑中枢神经系统白血病；符合及中涂片见到白血病细胞或任血病；符合及中涂片见到白血病细胞或任2项者可诊断项者可诊断CNSL。 B.无症状，但有无症状，但有脑脊液脑脊液改变，可诊断改变，可诊断CNSL。但。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的的诊断。若脑脊液压力持续增高，而经抗诊断。若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治治疗压力下降，恢复正常者也可诊断疗压力下降，恢复正常者也可诊断CNSL，并应，并应进行动态观察。进行动态观察。 C.有症状而无脑脊液改变者，如有颅神经、脊髓有症状而无脑脊液改变者，如

20、有颅神经、脊髓或神经根受累的症状和体征。可排除其它原因或神经根受累的症状和体征。可排除其它原因所致，且经抗所致，且经抗CNSL白血病治疗后症状有明显改白血病治疗后症状有明显改善者，也可诊断为善者，也可诊断为CNSL。.脑膜或脑实质浸润诊断标准脑膜或脑实质浸润诊断标准（2009年华东儿童白血病协作组）年华东儿童白血病协作组）a WBC 5 个个/L,并并/或或CSF标本离心标本离心 发现幼稚淋巴细胞；发现幼稚淋巴细胞；b有明确中枢神经系统受累症状或有明确中枢神经系统受累症状或/和和 体征，如颅神经瘫痪，并不能用其它体征，如颅神经瘫痪，并不能用其它 原因解释。原因解释。.CNS-1CNS-1：CS

21、FCSF无幼稚淋巴细胞无幼稚淋巴细胞CNS-2CNS-2：CSF WBCCSF WBC 5 5 个个/L,/L,并见并见 幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞CNS-3CNS-3：CSF WBC 5 CSF WBC 5 个个/L,/L,并见并见 幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞 血液肿瘤血液肿瘤CNS浸润诊断浸润诊断腰穿，CSF涂片，涂片，查有无瘤查有无瘤细胞细胞有，排除其他可能病因影像学MRI,CT,PET-CT症状症状没有没有脑脊液压力CSF细胞计数CSF蛋白FCMPCR细胞免疫TdT，诊断性治疗，动态监测观察等.淋巴细胞肿瘤淋巴细胞肿瘤CNS浸润的治疗浸润的治疗.1. 在治疗原发在治疗原发ALL过程中控制过

22、程中控制CNSL的策略的策略n认识到认识到ALL是一种异源性疾病，治疗建立在表是一种异源性疾病，治疗建立在表型、基因型和复发危险度之上，型、基因型和复发危险度之上， 在疾病早期在疾病早期即开始针对即开始针对CNS的治疗的治疗 ，并依据患者复发的，并依据患者复发的危险度和全身化疗的强度而改变。预防危险度和全身化疗的强度而改变。预防CNS浸浸润的重要措施包括润的重要措施包括：effectivesystemicchemotherapyandearlyintensificationandoptimizationofintrathecaltherapy.1、Systemic Chemotherapy全身

23、化疗全身化疗nCorticosteroids糖糖皮质激素皮质激素有两项比较常规剂量地有两项比较常规剂量地塞米松和强的松的研究塞米松和强的松的研究报道：强的松治疗的患报道：强的松治疗的患者存活率更低者存活率更低,而且与地而且与地塞米松治疗的病人相比，塞米松治疗的病人相比，其中枢神经系统复发率其中枢神经系统复发率增高近两倍增高近两倍38,39n(1)thelongerbiologicalhalf-lifeofdexamethasoneversusprednisone(32hoursvs4to6hours,respectively)38,40n(2)thelow-proteinbindingprop

24、ertyofdexamethasoneresultinginahigherCNSbioavailability.41.nMTX 甲氨蝶呤甲氨蝶呤大剂量静注大剂量静注MTX能够穿能够穿过血脑屏障过血脑屏障(BBB)，因此，因此被广泛认为是一种可以防被广泛认为是一种可以防止中枢神经系统复发的有止中枢神经系统复发的有效治疗方法效治疗方法。nitisplausiblethatsignificantCNScontrolmaybeobservedonlywiththehigherMTXdoses.43Furthermore,evenaMTXdoseashighas33.6g/m2wouldnotimpro

25、veoutcomeiftheMTXtreatmentsweregiventoolateinthetreatmentcourseorrescuedwithleucovorintooearlyorattoohighadose.44.MTX血药浓度期望值血药浓度期望值nThe dosage of MTX was targeted to achieve a steady-state concentration of 65 M in high-risk patients and 33 M in low-risk patients.nAsparaginase天门天门冬酰胺酶冬酰胺酶可有效控可有效控制制CN

26、SL。 但其有效率但其有效率依赖使用的依赖使用的 asparaginase 种类和剂种类和剂量量。nMoghrabiandcolleagues45demonstratedthatpatientstreatedwithasparaginasederivedfromErwinia欧文(氏)菌属(n=139;5-yearCNSrelapse:6%)experiencedCNSrelapseatnearlysixtimestherateofpatientstreatedwithEscherechia coli-derived大肠杆菌asparaginase(n=147;5-yearCNSrelapse

27、rate:1%;P 3岁并有CNS-3剂量:头颅18Gy + I/T 1次/周X 2时间:在进入维持治疗前放疗.结结 语语 n自自1970年代开始实施年代开始实施CNS症状前的预防性治疗，症状前的预防性治疗，儿童儿童 ALL的预后发生了改变。在此之前，经全身的预后发生了改变。在此之前，经全身化疗获得完全缓解的患者有化疗获得完全缓解的患者有 50%以上会发生以上会发生CNS复发。复发。n根据危险度分层的个体化全身化疗结合针对根据危险度分层的个体化全身化疗结合针对CNS的治疗使儿童的治疗使儿童ALL 5年年 EFS 提高到提高到80%以上，有以上，有些报道还更高。些报道还更高。.成人成人ALL随不同的预防措施随不同的预防措施CNS复发率的比较复发率的比较.n急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL) 患者若按目前的患者若按目前的危险度分层接受治疗，儿童和成年人的危险度分层接受治疗，儿童和成年人的5年生年生存率可分别达到接近存率可分别达到接近90%和和50%。nPrelimina