腰椎间盘突出症模块

1、韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 入 院 记 录姓名：XXX 职业：XXX性别：男(女) 入院时间：XX年XX月XX日X:XX年龄：XX岁 记录时间：XX年XX月XX日X:XX民族：汉 发病节气：XXX婚况：已婚 病史陈述者：患者本人出生地：XXX主诉：反复腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，再发（加重）X天。现病史：缘于X年前患者无明显诱因下出现腰部疼痛，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，疼痛呈（酸痛、隐痛、胀痛、刺痛、抽痛）状，尤以腰部（两侧、左侧、右侧、正中）明显，并伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（活动、行站、咳嗽、排便、呼吸）之后疼

2、痛明显，（休息、卧床、坐下）后好转，自服（X药物）治疗，症状(减轻、加重)，X天前（再次）出现腰部疼痛(加重)，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，今为进一步诊治而入院，入院症见：腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，无（有）胸闷、心悸，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，无（有）高血压病、糖尿病及冠心病史X年，无（有）肺结核、肝炎等传染病史，无（有）输血史、外伤及手术史，无（有）药物及食物过敏史。个人史：出生于XX，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 婚育史：XX岁结婚，育X子X女 ，配偶及儿(女)身体健康。家

3、族史：无家族遗传病史。体 格 检 查T：XXC P：XX次/分 R：XX次/分 BP：XX/XXmmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，前后二阴未

4、查，排泄物未见，腰及下肢情况详见专科检查，生理反射正常，病理反射未引出，舌（紫红、紫暗、偏红、淡红），苔（少、厚、薄白、薄黄、白腻、黄腻），脉（弦、涩、弦细、沉、数、细数、细弱）。专科情况：腰椎生理曲度变直（存在），（左、右）侧弯，腰活动度：前屈X，后伸X，左右侧屈各X，旋转X，（双侧、左、右）腰肌紧张，Lx-Sx棘突体表(左、右)旁轻压痛，（左、右）下肢（后、前、外）侧压痛，以（大腿、小腿）较明显，局部（有、无）麻木感，肌力及肌张力（正常、减弱、亢进），（双侧、左、右）直腿抬高试验（+、-），加强征（+、-），股神经牵拉试验（+、-），屈髋屈膝试验（+、）。辅助检查：外（本）院腰椎X、CT示

5、：Lx/Lx、Lx/Sx间盘（左、右、中央）突出。入院诊断：中医诊断：腰痛 肝肾亏虚（气滞血瘀、湿热阻络、寒湿阻络）西医诊断：腰椎间盘突出症 主治医师：XXX 科主任：XXX 首 次 病 程 记 录XXXXXX X：XX 患者XXX，男（女）性，X岁，因“反复腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，再发（加重）X天”由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院，于XX年XX月XX日X：XX时入院。病例特点1、缘于X年前患者无明显诱因下出现腰部疼痛，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，疼痛呈（酸痛、隐痛、胀痛、刺痛、抽痛）状，尤以腰部（两侧、左侧、右侧、正中）明显，并伴（双、左、右）下肢（牵拉

6、痛、放射痛、麻木），（活动、行站、咳嗽、排便、呼吸）之后疼痛明显，（休息、卧床、坐下）后好转，自服（X药物）治疗，症状(减轻、加重)，X天前（再次）出现腰部疼痛(加重)，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，今为进一步诊治而入院，入院症见：腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，无（有）胸闷、心悸，纳眠可，二便调。2、既往体健，无（有）高血压病、糖尿病及冠心病史X年，无（有）肺结核、肝炎等传染病史，无（有）输血史、外伤及手术史，无（有）药物及食物过敏史。3、T：XC P：X次/分 R：X次/分 BP：X/X mmHg，腰椎生理曲度变直（存在），（左、右）

7、侧弯，腰活动度：前屈X，后伸X，左右侧屈各X，旋转X，（双侧、左、右）腰肌紧张，Lx-Sx棘突体表(左、右)旁轻压痛，（左、右）下肢（后、前、外）侧压痛，以（大腿、小腿）较明显，局部（有、无）麻木感，肌力及肌张力（正常、减弱、亢进），（双侧、左、右）直腿抬高试验（+、-），加强征（+、-），股神经牵拉试验（+、-），屈髋屈膝试验（+、）, 舌（紫红、紫暗、偏红、淡红），苔（少、厚、薄白、薄黄、白腻、黄腻），脉（弦、涩、弦细、沉、数、细数、细弱）。4、辅助检查：外（本）院腰椎X、CT示：Lx/Lx、Lx/Sx间盘（左、右、中央）突出。 辨病辩证依据：A、患者男（女）性，因“反复腰部疼痛伴（双、左

8、、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，再发（加重）X天”入院，盖因素体虚弱，气血运行不畅，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨，肝肾亏虚，精血不足，筋骨不荣，不荣则痛，舌淡红，苔薄白，脉细弱。故见腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），活动不利，四诊合参，本病当属中医“腰痛”范畴，证属肝肾亏虚，治宜滋补肝肾，通络止痛，本病病位在腰，病性属虚。B、患者男（女）性，因“反复腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，再发（加重）X天”入院，盖因外力损伤经络，阻碍气血运行，经随气行，络随血入，经络为气血运行通道，气行则血行，气滞则血阻，气血瘀滞不通，不通则痛，舌紫暗，苔厚，脉弦涩

9、，故见腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），活动不利，四诊合参，本病当属中医“腰痛”范畴，证属气滞血瘀，治宜行气活血，通络止痛，本病病位在腰，病性属实。C、患者男（女）性，因“反复腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，再发（加重）X天”入院，盖因感受外界湿邪，阻碍气血运行，湿为阴邪，其性重浊，附于筋骨四肢，最易阻碍气血运行，或嗜食肥甘厚腻，湿邪入里化热，灼伤阴津，经络失养，不荣则痛，不通则痛，舌质红，苔黄腻，脉数。故见腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），活动不利，四诊合参，本病当属中医“腰痛”范畴，证属湿热阻络，治宜清热祛湿，通络止痛，本病

10、病位在腰，病性属实。D、患者男（女）性，因“反复腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，再发（加重）X天”入院，盖因感受外界寒湿之邪，阻碍气血运行，寒为阴邪，其性收引，湿为阴邪，其性重浊，寒湿之邪附于筋骨脉络，气血运行不畅，气行则血行，气滞则血阻，气血不通，不通则痛，舌质淡，苔白腻，脉沉，故见腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），活动不利，四诊合参，本病当属中医“腰痛”范畴，证属寒湿阻络，治宜散寒祛湿，通络止痛，本病病位在腰，病性属实。西医诊断依据：1、患者男（女）性，有腰痛病史。2、腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（弯腰、起卧、转侧、行

11、站）受限，无（有）胸闷、心悸，纳眠可，二便调。3、腰椎生理曲度变直（存在），（左、右）侧弯，腰活动度：前屈X，后伸X，左右侧屈各X，旋转X，（双侧、左、右）腰肌紧张，Lx-Sx棘突体表(左、右)旁轻压痛，（左、右）下肢（后、前、外）侧压痛，以（大腿、小腿）较明显，局部（有、无）麻木感，肌力及肌张力（正常、减弱、亢进），（双侧、左、右）直腿抬高试验（+、-），加强征（+、-），股神经牵拉试验（+、-），屈髋屈膝试验（+、）, 舌（紫红、紫暗、偏红、淡红），苔（少、厚、薄白、薄黄、白腻、黄腻），脉（弦、涩、弦细、沉、数、细数、细弱）。4、辅助检查：外（本）院腰椎X、CT示：Lx/Lx、Lx/Sx间

12、盘（左、右、中央）突出。 鉴别诊断：本病应与腰椎压缩性骨折相鉴别，二者均有腰部疼痛及活动不利，但后者有明显外伤史，起病较急，通过体查及腰椎X线、CT可鉴别。初步诊断：中医诊断：痹证 肝肾亏虚（气滞血瘀、湿热阻络、寒湿阻络）西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划1、按腰痛护理常规，二级护理。2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、心肌酶、血糖、风湿六项、心电图、胸片及腰椎X线、CT等。3、TDP治疗、低频脉冲电、推拿、电针及中药熏药治疗，配合0.9%氯化钠针250ml+鹿瓜多肽针12mg静滴改善骨营养,、5%葡萄糖针250ml+舒血宁针20ml静滴活血通络，、5%葡萄糖针250ml+参麦针100ml静滴益气扶正，、参芎葡萄糖针200ml静滴活血通络,、5%葡萄糖针250ml+康艾针20ml静滴益气补虚。4、中药以滋补肝肾、通络止痛为法，方用六味地黄汤加味：熟地 12 山药 15 山茱萸12 丹皮10 泽泻 8 茯苓10 杜仲 15 牛膝15 川芎 6 伸筋草 10 鸡血藤12 甘草5 饮片3剂 ，(X/XX/X) 水煎温服 ， 日1剂 、中药以行气活血，通络止痛，方用桃红四物汤加味：桃仁10 红花8 川芎9 当归8赤芍 10 乳香5 没药5 生地10 香附10 细辛3 郁金10 田七5 饮片3剂 ，(X/XX/X) 水煎温服 ， 日1剂、中药以清热祛湿，通络止痛，方用四妙散加味： 薏苡