非公立医疗机构调查问卷

1、江苏省非公立医疗机构调查问卷填报单位（加盖公章）： 沛县九龙医院 （可更正）机构负责人：林雄 ，联系电话： ；填报人：丁宽宽 ；联系电话、基本信息医疗机构全称（与填报单位一致）沛县九龙医院组织机构代码57039213 - 0（8位-1位）登记号（医疗机构代码） 32032271015 开业时间2011-3-26（样例：2012-05-10）批准设置机关全称沛县卫生局批准设置时间2011-3-11（样例：2012-05-10）登记注册机关全称沛县卫生局登记注册时间2011-3-11（样例：2012-05-10）注册资金 2000 万元投资总额 万元法定代表人林雄学历

2、学位专业职称职务机构负责人谢晋功学历大学学位专业临床医学职称职务所有制形式集体 私人 中外合资合作 R股份制 股份合作制 其他由公立医疗机构改制R否 是投资来源（可多选）企业 社团 基金会 R私人 其他属地卫生主管部门机构类别R综合医院 中医医院 中西医结合医院 专科医院康复医院 妇幼保健院 社区服务中心（站） 卫生院 疗养院 门诊部 临床检验中心 护理服务诊所 其他机构等级三级甲等 三级乙等 三级 三级未定二级甲等 二级乙等 二级 二级未定一级 R一级未定其他经营性质R非营利性 营利性 其他服务对象R社会 内部服务方式（可多选）门诊 R急诊 R住院 家庭病床 巡诊 其他诊疗科目（可多选）预防

3、保健科 全科医疗科 R内科 R外科 R妇产科 R妇女保健科 R儿科 小儿外科 儿童保健科 R眼科 R耳鼻喉科 R口腔科 R皮肤科 医疗美容科 精神科 传染科 结核病科 地方病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 运动医学科 职业病科 临终关怀科 R麻醉科 R医学检验科 病理科 R医学影像科 R中医科 中西医结合科床位数 30 张牙科诊椅数 张占地面积3000 M2建筑面积3000 M2，其中业务用房面积2800 M2。固定资产 233.274万元，其中专业设备 200.00万元，内含甲类大型医疗设备 台，乙类大型医疗设备 台医护人员 70 名，其中：主任医师 1 名，副主任医师 4 名，主治医师

4、 10 名，护士 27 名20092011年治疗人次2009年：共治疗 人次，其中：门（急）诊 人次，住院 人次2010年：共治疗 人次，其中：门（急）诊 人次，住院 人次2011年：共治疗 16460次，其中：门（急）诊16000次，住院460 人次通讯地址沛县沛城汤沐路中路邮 编221600联系电 真81222000联系人刘洪宣二、拓宽社会资本进入医疗行业的空间（一）制定和调整医疗卫生资源配置规划优先考虑社会资本。1、20092011年医院规模: 年 份规 模2009年底2010年底2011年底床位数（张）30牙科诊椅数（张）医护人员（位）20投资额（万元）2

5、000万（二）鼓励社会资本举办各类医疗机构。2、出资人能否从办医结余中取得合理回报？（非营利性医疗机构填写）能，请给出具体形式；不能请说明原因。（请简述，300字以内） 有何建议？（请简述，300字以内）（1）（2）（3）3、20092011年收支情况： 年 份收支情况2009年2010年2011年总收入（万元）358.85894其中：医疗收入（万元）259.482904药品收入（万元）94.896944 其他收入（万元）4.478946总支出（万元）（万元）349.567176其中：医疗支出（不含人员支出）（万元）178.935824 人员支出（万元）97.652087 药品支出（万元）72

6、.979275 其他支出（万元）年纳税额（万元）年盈利（万元）9.291618年亏损（万元）（三）进一步扩大医疗行业对境外资本开放。4、主管部门审批办医过程（可多选）：R符合规范未在规定时间内完成审批设置了超出法律法规之外的要求R审批手续复杂繁琐其它请简述（300字以内） 三、积极为社会资本举办医疗机构创造良好的执业环境（四）在医疗服务要素准入上一视同仁。5、主管部门审核医疗机构类别、诊疗科目、床位等执业范围（可多选）：R依法依规无故限制执业范围在医疗技术准入、医师准入、护士准入等方面设置了法律、规范以外的限制条件其它请简述（300字以内） 6、是否了解大型医用设备的准入条件？是 R否7、20

7、092011年申报乙类大型医用设备 台，获批 台；申报甲类大型医用设备 台，获批 台。（五）落实非公立医疗机构价格、税收和医保定点政策。8、是否享受国家规定的税收优惠政策？R是 否是，享受了哪些优惠政策；否，什么原因。请简述（300字以内） 9、医疗服务定价方式：R政府指导价 自行定价 其它 药品定价方式：R政府指导价 自行定价 其它 10、用电、用水、用气、用热是否与公立医疗机构同价？用电：R是 否，本单位价格 1 元/度，同地区公立医院价格 1 元/度用水：R是 否，本单位价格 元/立方米，同地区公立医院价格 元/立方米用气：是 否，本单位价格 元/立方米，同地区公立医院价格 元/立方米用

8、热：是 否，本单位价格 元/ （单位请自填），同地区公立医院价格 元/ （单位请自填）11、是否为医保定点单位？否，具体原因：未申请 不符合条件 投资主体性质受限 其他 R是，类型（可多选）：R城镇职工 R城镇居民 R新农合 其他 ，与公立医疗机构报销政策：R相同 不同如不同，请简述（300字以内） （六）优化非公立医疗机构用人环境。12、现有专职人员 90 人，其中：医护人员 70 人，行政管理人员 6 人，后勤服务人员 14 人。专职人员中，本科 4 人，硕士 人，博士 人。专职人员中，具有副高级（含副高）以上职称的 5 人。上述专职人员，主要来源：（1）招聘的学校毕业生 30 人，（学校

9、毕业生包括应届毕业生和待业的毕业生）享受的社会保障（可多选）：R养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 医疗风险保险 公积金（2）公立医疗机构在职职工调动或跳槽到本机构 4 人，享受的社会保障（含转移接续）（可多选）：R养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 医疗风险保险 公积金退休待遇与公立医疗机构相比：略高 基本持平 稍低采取哪些措施保障退休待遇与公立医疗机构持平？（请简述，300字以内）（3）从其他非公立医疗机构调动或跳槽到本机构： 6 人，享受的社会保障（可多选）：R养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 医疗风险保险 公积金（4）公立医疗机构退休人员聘用

10、到本机构 21 人。13、现有兼职医护人员共 人，其中：来自公立医疗机构在职医护人员 4 人，依法办理执业变更手续的 4 人。来自公立医疗机构退休医护人员 21 人，依法办理执业变更手续的 21 人。14、与 徐州市第一人民医院 机构签订了合作协议，2011年公立医疗机构派驻专业团队 1 支，技术骨干 6 人，合计工作日 30 人天。15、在职专业技术人员在以下哪些方面未能与公立医疗机构工作人员享受同等待遇（可多选）：R无专业技术职务任职资格考试职业技能鉴定专业技术和职业技能培训其他 （七）改善非公立医疗机构外部学术环境。16、以下哪些方面不能与同级别的公立医疗机构享受同等待遇（可多选）：R无

11、科研课题招标及成果鉴定验收临床重点专科和学科建设医学新技术引进医学院校临床教学基地认定（如附属医院、教学医院、实习医院）住院医师和护士等规范化培训基地认定全科医师规范化培训基地认定省级临床医师进修基地资格认定不能享受同等待遇的原因是：（请简述，300字以内）（1）（2）（3）17、建立的基地有（可多选）：医学院校临床教学基地（如附属医院、教学医院、实习医院）住院医师和护士等规范化培训基地全科医师规范化培训基地省级临床医师进修基地R上均无18、目前本机构承担或参与的学术科研项目 个，（请简述，300字以内）（请按格式填写）项目1：名称： ，项目编号： ，项目审批部门： ，项目负责人： ，职称：

12、；项目2：名称： ，项目编号： ，项目审批部门： ，项目负责人： ，职称： ；19、参加医学类行业协会、学术组织和医疗机构评审委员会情况：（1）是否为下列组织成员：医学类行业协会：R否 是，具体名称： 学术组织：R否 是，具体名称： 医疗机构评审委员会：R否 是，具体名称： （2）有无下列组织挂靠：医学类行业协会：R无 有，具体名称： ，有无人员在其担任职务：R无 有，具体职务： ；学术组织：R无 有，具体名称： ，有无人员在其担任职务：R无 有，具体职务： ；（八）完善非公立医疗机构土地政策。20、房产取得方式是：购置 自建 R租用如购置或自建，土地使用权的获取方式为：划拨 土地出让 租赁

13、其它 21、是否享受与公立医疗机构相同的土地使用政策？（非营利性医疗机构填写）R是 否是，享受了哪些政策；否，是何原因。（请简述，300字以内） （九）完善非公立医疗机构经营性质变更和退出相关政策。22、是否发生过机构类别变更（如专科医院改为综合医院）？否，R无需要 申请了但未被批准，原因 是，变更内容 23、是否发生过经营性质变更？否R是，变更内容：非营利转为营利 营利转为非营利24、是否发生过产权变更？R否是，变更内容：投资人变更 股权变更 其它 ，是否允许投资者收回投资？ 否 是（十）畅通非公立医疗机构相关信息获取渠道。25、在以下方面是否享受与公立医疗机构同等权益：（1）政策知情：R是

14、，否，原因 （2）信息、数据等公共资源共享：R是，否，原因 26、2011年参加政府部门、行业协会及学术团体举办的学术性重要会议、重大活动情况：地市级会议 次，重大活动 次；省级会议 1 次，重大活动 次；国家级会议 次，重大活动 次。（十一）推动各地扶持非公立医疗机构发展。27、2011年，获取政府购买医疗服务项目 项，具体为（可多选）：建立居民健康档案 健康教育 预防接种 传染病防治 儿童保健 妇女保健 老年人保健 慢性病管理 重性精神疾病管理 其它 （十二）提升非公立医疗机构可持续发展能力。28、2011年，参加政府或部门医疗卫生专业技术人才继续教育 人次，技能人才职业技能培训 人次，全

15、科医生培养培训 人次，住院医师规范化培训 人次。还参加过政府组织的哪些培训（如重点专学科人才培养等）？（请简述，300字以内）（请按格式填写）（1）项目名称： ，参加人次 人次；（2）项目名称： ，参加人次 人次；是否满足单位发展需求？是 否有何建议？（请简述，500字以内） 29、2009年2011年，与公立医疗机构开展过科研合作情况：2009年： 项，具体情况：（请简述，300字以内）（请按格式填写）项目1：名称： ，主要承担工作： ，获得成果： ；项目2：名称： ，主要承担工作： ，获得成果： ；2010年： 项，具体情况：（请简述，300字以内）（请按格式填写）项目1：名称： ，主要承

16、担工作： ，获得成果： ；项目2：名称： ，主要承担工作： ，获得成果： ；2011年： 项，具体情况：（请简述，300字以内）（请按格式填写）项目1：名称： ，主要承担工作： ，获得成果： ；项目2：名称： ，主要承担工作： ，获得成果： ；30、目前，是否与公立医疗机构建立了高端人才交流共享机制？否是，具体形式： ，执行情况： 31、请简要介绍本机构到2015年的发展目标？（请量化简述，500字以内）发展目标：（1）（2）（3）（十三）提高非公立医疗机构管理水平。32、法人治理结构：董事会领导下的院长负责制 无董事会的院长负责制 家族式管理 其他请注明_。33、院长的任免方式：由董事会任免

17、 由资本所有者聘请职业院长 由家族指定 其他请注明_。34、重大事情决策方式：董事会 院长 职代会 股东会 投资者 其他请注明_。35、是否实行全员聘用制：R是 否，聘用形式： 合同制 36、管理人员是否参加过当地政府或有关部门组织的医院管理人员培训项目？否 R是，参加的培训项目为： 法律法规，医院管理 37、以下哪些方面得到了当地政府或有关部门的指导（可多选）：R建设发展规划 等级医院创建 R改善医疗服务 R保证医疗质量安全 R控制医疗成本 以上均无（十四）培育和增强非公立医疗机构的社会责任感。38、2009年1月2011年12月，参与处置突发公共卫生事件 次，请简要说明：（请简述，300字

18、以内）（1）（2）（3）是否按规定获得了政府补偿？完全补偿 部分补偿 R未补偿39、有无设立救助基金？无 有，现有救助基金 万元40、2009年2011年开展义诊情况：2009年： 次；2010年： 次；2011年： 20 次。41、2009年2011年获得的政府颁发荣誉情况：2009年：机构获得 次；个人获奖 人次。2010年：机构获得 次；个人获奖 人次。2011年：机构获得 3 次；个人获奖 2 人次。 （十五）切实维护非公立医疗机构的合法权益和医疗秩序。42、2009年1月2011年12月，是否遇到过乱摊派、乱检查、乱罚款等情况？R否 是，请举例说明：（请简述，300字以内） 43、在申请准入、执业等方面的合