同济大学附属同济医院儿科

1、脑膜炎脑膜炎（）同济大学附属同济医院儿科同济大学附属同济医院儿科魏东魏东概念概念n 化脓菌引起脑膜炎症为主的中枢感染化脓菌引起脑膜炎症为主的中枢感染n 婴幼儿多见，婴幼儿多见，75%见于见于2yr内，发病高峰年龄内，发病高峰年龄612月，冬春为好发季节月，冬春为好发季节n 临床特征：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、临床特征：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征精神改变、脑膜刺激征+、CSF化脓性改变化脓性改变病因病因n 病原菌病原菌 3月：大肠杆菌、月：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、葡组溶血性链球菌、葡萄球菌萄球菌 3月儿童：月儿童：B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、型流感嗜血杆

2、菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌5岁儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌岁儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌n 机体免疫及解剖缺陷机体免疫及解剖缺陷病理（皮质、海马、内耳）病理（皮质、海马、内耳）n 全部脑组织表面不同程度的炎性渗出物附着全部脑组织表面不同程度的炎性渗出物附着n 软脑膜和蛛网膜普遍受累，可有硬膜下积液和脑软脑膜和蛛网膜普遍受累，可有硬膜下积液和脑室膜炎室膜炎n 广泛血管痉挛，血管壁坏死广泛血管痉挛，血管壁坏死n 脑膜炎症波及脑实质脑膜炎症波及脑实质n 炎症使脑脊液循环障碍，循环受阻脑水肿炎症使脑脊液循环障碍，循环受阻脑水肿n 异常分泌，加重脑水肿异常分泌，加重脑水肿n 血管通透性

3、血管通透性，炎症白蛋白液体的漏出，蛋，炎症白蛋白液体的漏出，蛋白白流行性脑膜炎流行性脑膜炎Caption: Picture 3. Grossly purulent exudate is seen in the leptomeninges 发病机制发病机制n 血行播散（血行播散（4个环节）个环节） 上呼吸道或皮肤化脓感染上呼吸道或皮肤化脓感染 进入血液进入血液-菌血症或败血症菌血症或败血症 透过血脑屏障进入到脑膜透过血脑屏障进入到脑膜 细菌大量繁殖致脑膜炎细菌大量繁殖致脑膜炎p产生炎症因子：产生炎症因子：LPS、磷壁酸、肽聚糖刺激产生、磷壁酸、肽聚糖刺激产生TNF、IL-1、PAF、PDE2、M

4、atrix-metalloproteinases (MMP)、自由基（、自由基（DNA、ATP）n 直接扩散直接扩散临床表现临床表现n 发病发病n 骤起发病：脑膜炎双球菌骤起发病：脑膜炎双球菌n 亚急性起病亚急性起病: 流感嗜血杆菌或肺炎链球菌流感嗜血杆菌或肺炎链球菌n 症状体征症状体征前驱呼吸道感染症状前驱呼吸道感染症状突起高热；头痛，肌肉关节痛，精神萎靡突起高热；头痛，肌肉关节痛，精神萎靡（年长儿）；易激惹，不安，目光呆滞（小（年长儿）；易激惹，不安，目光呆滞（小婴儿）婴儿）皮肤出血点，休克，大片瘀斑，皮肤出血点，休克，大片瘀斑，DIC：流脑：流脑神经系统表现神经系统表现脑膜刺激征脑膜刺激

5、征颅内高压征颅内高压征惊厥：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌多见惊厥：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌多见限局性神经系统体征：限局性神经系统体征：，颅神经受累或肢体颅神经受累或肢体瘫痪瘫痪视神经乳头水肿：示有脑内脓肿，硬膜下积液，静脉窦栓塞，视神经乳头水肿：示有脑内脓肿，硬膜下积液，静脉窦栓塞，无并发症则多无水肿无并发症则多无水肿n新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎 似败血症似败血症 呼吸暂停，心率慢，青紫，呕吐，高调哭呼吸暂停，心率慢，青紫，呕吐，高调哭声，休克声，休克 神经系统：嗜睡，前囟饱满或突起，惊厥，神经系统：嗜睡，前囟饱满或突起，惊厥，颈抵抗，颅内高压颈抵抗，颅内高压n新生儿及小婴儿化脑的特点：新生儿及小婴

6、儿化脑的特点： 多不典型，与典型症状的差异处：多不典型，与典型症状的差异处：、中枢感染症状、中枢感染症状: 发热可有可无、可高可低发热可有可无、可高可低 、颅内压增高可不明显、颅内压增高可不明显:不述头痛，仅有吐奶不述头痛，仅有吐奶和尖和尖、惊厥可不典型：面部、肢体局灶或多灶抽动、惊厥可不典型：面部、肢体局灶或多灶抽动 4、脑膜刺激症状不明显：前囟门紧张，腰穿才、脑膜刺激症状不明显：前囟门紧张，腰穿才能确诊能确诊角弓反张角弓反张脑膜炎双球菌脑炎脑膜炎双球菌脑炎n冬春流行冬春流行n皮肤瘀点瘀斑皮肤瘀点瘀斑n多骤起发病，致休克，意识障碍，多骤起发病，致休克，意识障碍，DICn皮肤瘀斑穿刺涂片皮肤瘀

7、斑穿刺涂片nCSF病原检查病原检查Four-month-old female with gangrene of hands and lower extremities due to meningococcemiaFour-month-old female with gangrene of feet due to meningococcemiaFour-month-old female with gangrene of hands due to meningococcemiaFour-month-old female with gangrene of hand due to meningococ

8、cemiaCharacteristic angular, necrotic lesions on the foot of infant with meningococcemiaMeningococcemia. This slide shows the lower extremitiesAdolescent female with marked purpura of the left footRash from meningitis; spots change into purple bruises which dont blanch (lose their color) when presse

9、d by glassSepticemic rashCaption: Picture 1. Head CT demonstrates enlargement of the temporal horns indicating increased intracranial pressure (horizontal open large arrow). The closed arrowhead shows small intracerebral hemorrhage foci on the right temporal lobe, and the curved arrow shows the effe

10、ct of increased intracranial pressure on the cerebellum Caption: Picture 2. Head CT shows small intracerebral hemorrhage foci (vertical closed arrow). Basal ganglia can also not be visualized because of diffuse edema (oblique closed arrow). The black arrow head on the left shows soft tissue edema 链球

11、菌脑膜炎链球菌脑膜炎n脑膜刺激症状出现时间脑膜刺激症状出现时间n肺炎流行季节肺炎流行季节 中耳炎中耳炎 乳头炎乳头炎 颅脑外伤颅脑外伤 颅底骨折颅底骨折 脾切除脾切除n发病后不久即可出现昏迷和惊厥发病后不久即可出现昏迷和惊厥n重症晚期，椎管内脓液粘稠重症晚期，椎管内脓液粘稠nCSF改变不严重，但可见大量肺炎双球菌改变不严重，但可见大量肺炎双球菌n易并发脑积液，积脓，脑积水易并发脑积液，积脓，脑积水n多次复发，再发多次复发，再发嗜血流行性感冒杆菌嗜血流行性感冒杆菌n症状因年龄及就诊早晚而异症状因年龄及就诊早晚而异n有明显前驱症状者较多有明显前驱症状者较多nCSF涂片发现形状不同的细菌涂片发现形状

12、不同的细菌n继发病毒感染，药物热，静脉炎，硬膜下积液，继发病毒感染，药物热，静脉炎，硬膜下积液，病灶性关节炎，胸膜炎，心包炎，脑室膜炎等病灶性关节炎，胸膜炎，心包炎，脑室膜炎等葡萄球菌葡萄球菌n常有前驱的脓毒性疾病常有前驱的脓毒性疾病n经过一定的病期（经过一定的病期（1015）出现化脑症状）出现化脑症状n原发病灶找到金葡菌，或涂片找到金葡菌，脑脊原发病灶找到金葡菌，或涂片找到金葡菌，脑脊液易培养出金葡菌，且不易转阴液易培养出金葡菌，且不易转阴n有些病例有些病例CSF改变可不明显改变可不明显n协同凝集法快速检测金葡菌抗原协同凝集法快速检测金葡菌抗原大肠杆菌大肠杆菌n新生儿多见新生儿多见n早期与败

13、血症相似早期与败血症相似n烦躁不安，两眼凝视，闭眼思睡烦躁不安，两眼凝视，闭眼思睡n惊厥惊厥n肌张力增强或低下肌张力增强或低下n呼衰，休克呼衰，休克并发症并发症n硬膜小积液硬膜小积液 化脑治疗中体温不退，后退数日后复升化脑治疗中体温不退，后退数日后复升 进行性前囟饱满，颅缝分离，头颅增大，呕进行性前囟饱满，颅缝分离，头颅增大，呕 吐，惊厥，意识障碍等吐，惊厥，意识障碍等 颅骨透照试验阳性，颅骨透照试验阳性，CT阳性阳性 正常情况下正常情况下2ml，蛋白质定量，蛋白质定量 50106/L， Glu400mg/Ln脑积水脑积水 炎症渗出物阻塞脑脊液循环炎症渗出物阻塞脑脊液循环 分为交通性和非交通性

14、脑积水分为交通性和非交通性脑积水n其他其他 颅神经受累致耳聋，失明等颅神经受累致耳聋，失明等 脑实质病变致继发性癫痫和智力发育障碍脑实质病变致继发性癫痫和智力发育障碍实验室检查实验室检查n外周血象外周血象n WBC，2040109/L，N为主，为主，80%n WBCn脑脊液脑脊液n 压力压力，外观混浊，外观混浊，WBC ，1000106/Ln 早期可不典型早期可不典型n 涂片，培养涂片，培养n其他检查其他检查血培养血培养皮肤瘀斑涂片找菌皮肤瘀斑涂片找菌CSF特殊检查：病原检查，特殊检查：病原检查，CRP，TNF头颅头颅CT 颅内高压颅内高压 限局体征限局体征 治疗中持续发热治疗中持续发热 头围

15、增大头围增大n腰穿禁忌症腰穿禁忌症颅内高压明显颅内高压明显严重心肺功能受累和休克严重心肺功能受累和休克腰穿部位皮肤感染腰穿部位皮肤感染n脱水脱水30分钟后腰穿分钟后腰穿鉴别诊断鉴别诊断n病毒性脑炎病毒性脑炎除一般脑膜炎症状外，全身感染中毒症状不重除一般脑膜炎症状外，全身感染中毒症状不重CSF外观清亮外观清亮细胞数细胞数0数百个，数百个，L为主为主糖和蛋白质多正常糖和蛋白质多正常细菌学检查阴性细菌学检查阴性n结核性脑膜炎结核性脑膜炎多起病缓慢多起病缓慢常有结核接触史和肺部结核病灶常有结核接触史和肺部结核病灶CSF外观毛玻璃样外观毛玻璃样细胞数多细胞数多500个，个，L为主，早期可为主，早期可N为

16、主为主糖减少，蛋白增高糖减少，蛋白增高涂片，培养，动物接种涂片，培养，动物接种Caption: Picture 1. Tuberculous meningitis. Tuberculoma is the round gray mass in the left corpus callosum. The red meninges on the right are consistent with irritation and probable meningeal reaction to tuberculosis Caption: Picture 3. Tuberculous meningitis.

17、Fluorochrome for tuberculosis. Caption: Picture 4. Tuberculous meningitis. Hematoxylin and eosin stain showing caseation in tuberculosis n隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎临床表现及临床表现及CSF与结脑相似与结脑相似进展更缓慢进展更缓慢颅压增高更持续和严重颅压增高更持续和严重CSF病原检查（墨汁涂片、培养）病原检查（墨汁涂片、培养）情情况况压力压力kPa外观外观细胞细胞106/L蛋白蛋白g/L糖糖Mmol/L绿化物绿化物其他其他正正常常0.691.960.290

18、.78(新）新）清亮清亮05 ，020 （小婴儿）（小婴儿）0.20.40.21.2（新生儿）（新生儿）2.24.42/3血血糖糖650750LDH230Iu/L化化脑脑高高混浊混浊数百数百数万，数万，常数千，偶常数千，偶10明显减明显减低，低，30Iu/L结结脑脑常升高，常升高，阻塞时低阻塞时低不太清。不太清。毛玻璃毛玻璃数十数十数白，数白，偶上千，偶上千，L为主，为主，早期早期N多多增高，阻塞增高，阻塞时显著升高时显著升高减低减低减少减少抗酸染色，涂片。抗酸染色，涂片。接种接种病病脑脑正常或升正常或升高高多数清多数清正常正常数百，数百，偶上千，偶上千，L为主，为主，早期早期N多多正常或稍高

19、。正常或稍高。1正常正常正常正常LDH2减低减低减少减少墨汁涂片，真菌墨汁涂片，真菌培养培养脑脓脑脓肿，肿，肿瘤肿瘤正常，正常，升高升高常清亮，常清亮，或不太或不太清清正常正常数百数百正常或稍高正常或稍高正常正常正常正常颅部超声颅部超声中毒中毒脑脑较高较高清清正常正常正常或稍高正常或稍高正常正常正常正常高热高热惊厥惊厥正常或正常或稍高稍高清清正常正常正常正常正常正常正常正常几种常见脑膜炎的脑脊液改变几种常见脑膜炎的脑脊液改变治疗治疗n抗生素治疗：用药原则抗生素治疗：用药原则静脉用药静脉用药穿透血脑屏障的高脂溶性低分子量，穿透血脑屏障的高脂溶性低分子量， 联合用药联合用药 及早，足量，足疗程及早

20、，足量，足疗程n停药指征（停药指征（1014d）脑脊液完全正常脑脊液完全正常2周左右，临床症状消失周左右，临床症状消失金黄色葡萄球菌革兰阴性杆者金黄色葡萄球菌革兰阴性杆者21天天G-杆菌或绿脓杆菌疗程延长杆菌或绿脓杆菌疗程延长4周以上周以上用药用药3天症状加重，换药天症状加重，换药脑膜炎球菌者脑膜炎球菌者7天天并发症更长并发症更长n病原未明病原未明氨苄青霉素氨苄青霉素300mg/Kg+绿霉素绿霉素100mg/Kg/d氨苄青霉素氨苄青霉素300mg/Kg+PG4080万万u/Kg/d头曲头曲100mg/Kg/d头噻头噻200mg/Kg/dn病原明确病原明确B组链球菌：组链球菌：AmPG+PG，1

21、421d大肠，绿脓，金葡菌：头孢呋辛钠大肠，绿脓，金葡菌：头孢呋辛钠3w，或，或CSF无菌无菌后后2w，或，或+AmPG和庆大和庆大流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：AmPG（无合并症，对（无合并症，对PG敏感），敏感），2，3代头孢（对代头孢（对PG耐药）耐药）,23w肺炎链球菌：肺炎链球菌：PG3060万万u/Kg/d， ,23w，头曲（头曲（PG中度耐药），万古霉素和（或）绿霉素（高中度耐药），万古霉素和（或）绿霉素（高度耐药）度耐药）脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌： PG30万万u/Kg/d 710d， 2，3代头孢（对代头孢（对PG耐药）耐药） n肾上腺皮质激素的应用：用抗生素同时肾上腺皮质激

22、素的应用：用抗生素同时 1）用量：地塞米松）用量：地塞米松0.6mg/Kg/d,用用2-3天。天。 2）目的：退热）目的：退热 降低颅内压降低颅内压 减轻感染症状减轻感染症状 防止粘连防止粘连n其他对症和支持治疗其他对症和支持治疗 水电解质平衡水电解质平衡 及时处理高热，惊厥和感染性休克及时处理高热，惊厥和感染性休克 及时处理颅内高压，防止脑疝及时处理颅内高压，防止脑疝 除流脑外，可用激素除流脑外，可用激素35日，日，DXM0.6mg/Kg 治疗并发症治疗并发症 硬膜下积液：硬膜下积液： 反复穿刺放液，反复穿刺放液，2030ml/次次 注入抗生素注入抗生素 外科处理外科处理 脑室管膜炎脑室管膜

23、炎 侧脑室控制引流侧脑室控制引流 注入抗生素注入抗生素 脑性低钠血症脑性低钠血症 限制液体，补充钠盐限制液体，补充钠盐治疗进展治疗进展(1) bacterial killing and the prevention of associated release of bacterial components (2) the host mechanisms for recognition of bacteria or bacterial components and the initiation of the inflammatory reaction (3) the modulation of

24、the inflammatory reaction by adjuvant therapy with dexamethasone (4) the inhibition of inflammatory and/or neurotoxic mediators (5) the modulation of apoptotic pathways病毒性脑膜炎，脑炎病毒性脑膜炎，脑炎同济大学附属同济医院儿科同济大学附属同济医院儿科魏东魏东病因病因n病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 肠道病毒，虫媒病毒，腮腺炎病毒肠道病毒，虫媒病毒，腮腺炎病毒n病毒性脑炎病毒性脑炎 肠道病毒，虫媒病毒，单纯疱疹病毒等肠道病毒，虫媒病毒

25、，单纯疱疹病毒等病理病理n脑膜充血，细胞渗出脑膜充血，细胞渗出n血管内皮细胞及周围组织坏死血管内皮细胞及周围组织坏死n神经髓鞘变性，神经元破坏神经髓鞘变性，神经元破坏n单疱病毒多累及颞叶，虫媒病毒多累及全脑单疱病毒多累及颞叶，虫媒病毒多累及全脑n受累程度不同，临床表现不同受累程度不同，临床表现不同发病机制发病机制n病毒迅速增殖，直接破坏神经组织病毒迅速增殖，直接破坏神经组织n神经组织对病毒抗原的剧烈反应致脱髓鞘病变，神经组织对病毒抗原的剧烈反应致脱髓鞘病变，血管损伤及供血不足血管损伤及供血不足临床表现n病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎急性发病或有前驱症状急性发病或有前驱症状发热，恶心，呕吐，皮疹发热，恶心，呕吐，皮疹头痛，颈背肢痛，眼后痛，畏光，激惹头痛，颈背肢痛，眼后痛，畏光，激惹多无意识障碍，少惊厥多无意识障碍，少惊厥可有颈强直，无限局性神经体征可有颈强直，无限局性神经体征n病毒性脑炎病毒性脑炎起病轻，迅速昏迷，可死亡起病轻，迅速昏迷，可死亡起病高热，频繁惊厥，异常动作或幻觉，期间起病高热，频繁惊厥，异常动作或幻觉，期间短暂清醒短暂清醒先急性全身感染，出现中枢症状先急性全身感染，出现中枢症状受累部位不同，出现不同体征受累部位不同，出现不同体征 横贯性脊髓炎（流腮病毒）横贯性脊髓炎（流腮病毒） 多