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辽宁理工职业学院 双师教师 评定申请表姓名性别年出月生所属业系专年月 业申报类别中级双师型素质教师（ ）中 级双师型教师 （ ）副高级双师型教师（）正高级双师型教师 （ ）特 级双师型教师（）毕业时间 毕业学校时间： 学校：所学专业 学历学位专业：学历： 学位：来院 工作时间有无高校教师本专业实践岗位资格证书 工作年限教师系列专业技术职 务名称（内聘需注明）名称： 时间：中级以上职业 发证单位：资格证书 时间和名称：讲授专业主干课名称近几年在企业 行业第一线的 本专业工作经历 （含学院规定每 学期到企业学习 的两周）包括时间、地点、职务或内容承担校内实训 教学情况包括教学内容、学时、所授年级和专业编写实训大纲实训讲义情况包括名称、是否在实训教学中应用、应用的年级和专业校内 实验室和实训室 建设方案情况包括方案名称、建设情况、学院是否采纳设计职业技能核 心课程或对原有 专业课程内容做 出改革情况参加上级教育部 门或行业主管部 门的本专业培训 情况包括时间、培训内容和获得证书情况参与校企合作办 学、校内外实训基 地建设情况系审核意见：负责人： 年 月 日人事处审核意见：负责人： 年 月 日教授委员会评审意见：负

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