视神经脊髓炎

1、中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病-视神经脊髓炎视神经脊髓炎淄博市中医医院脑病科张彬.01.19 概概 述述l中枢神经系统脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓的以髓鞘脱失为主要特征，神经元胞体及其轴索受累相对较轻的一组疾病，中枢神经系统脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓的以髓鞘脱失为主要特征，神经元胞体及其轴索受累相对较轻的一组疾病，包括遗传性和获得性两大类。包括遗传性和获得性两大类。l视神经脊髓炎视神经脊髓炎neuromyelitis optica,NMO是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病。是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病。l1894年由年由Devic首次描绘，故又称为首次描绘

2、，故又称为Devic病或病或Devic综合征。综合征。概概 述述l以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征，呈进展性或缓解与复发病程。以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征，呈进展性或缓解与复发病程。l我国多见。我国多见。l青壮年居多。青壮年居多。l女性患病率高于男性并且更容易复发。女性患病率高于男性并且更容易复发。l性别比在单时相病例接近性别比在单时相病例接近1:1，在复发病例中女，在复发病例中女:男男4:1。l平均发病年龄接近平均发病年龄接近40岁，比典型多发性硬化晚岁，比典型多发性硬化晚10年，亦有婴儿和年，亦有婴儿和80岁人群发病。岁人群发病。病因与发病机制病因与发病机制l病因与发病机制

3、不明。病因与发病机制不明。l可能与可能与HIV、登革热、传染性单核细胞增多症、甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支原体感染有关，、登革热、传染性单核细胞增多症、甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支原体感染有关，免疫接种也可引发免疫接种也可引发NMO。lNMO-IgG诊断诊断NMO的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为73%和和91%。lNMO-IgG特异性靶点为位于特异性靶点为位于CNS血脑屏障上的星形胶质细胞足突上的水通道蛋白血脑屏障上的星形胶质细胞足突上的水通道蛋白-4AQP-4。病病 理理l病变主要累及视神经和脊髓。而病变主要累及视神经和脊髓。而CNS其他部位较少受累。其他

4、部位较少受累。l视神经损害多位于视神经和视穿插部位，偶累及视束，表现为髓鞘脱失，轻度炎性细胞浸润。视神经损害多位于视神经和视穿插部位，偶累及视束，表现为髓鞘脱失，轻度炎性细胞浸润。l脑组织大致正常，或有小范围斑点状髓鞘脱失、胶质细胞增生和血管周围炎性细胞浸润。脑组织大致正常，或有小范围斑点状髓鞘脱失、胶质细胞增生和血管周围炎性细胞浸润。l脊髓病灶可累及多个节段，大体观可见肿胀、软化和空洞形成，镜下可见灰质和白质血管周围轻度炎性脱髓鞘至出血、坏脊髓病灶可累及多个节段，大体观可见肿胀、软化和空洞形成，镜下可见灰质和白质血管周围轻度炎性脱髓鞘至出血、坏死等不同程度改变。死等不同程度改变。l典型病灶位

5、于脊髓中央，少突胶质细胞丧失明显，病灶内可见巨噬细胞、小胶质细胞及淋巴细胞浸润。典型病灶位于脊髓中央，少突胶质细胞丧失明显，病灶内可见巨噬细胞、小胶质细胞及淋巴细胞浸润。临床表现临床表现视神经脊髓炎视神经脊髓炎视神经炎视神经炎急性脊髓炎急性脊髓炎临床表现临床表现-视神经损害视神经损害l多表现为：视神经炎或球后视神经炎，双眼常同时或先后受累，开场时视力下降伴眼球胀痛，尤其在眼球活动多表现为：视神经炎或球后视神经炎，双眼常同时或先后受累，开场时视力下降伴眼球胀痛，尤其在眼球活动时更为明显。时更为明显。l急性起病患者受累眼几小时或几天内部分或完全视力丧失。急性起病患者受累眼几小时或几天内部分或完全视

6、力丧失。l视野改变主要表现为中心暗点及视野向心性缩小，也可出现偏盲或象限盲。视野改变主要表现为中心暗点及视野向心性缩小，也可出现偏盲或象限盲。l急性期患者视力下降虽较严重，但大部分在数日、数周后显著恢复，尤其是单时相病程者。急性期患者视力下降虽较严重，但大部分在数日、数周后显著恢复，尤其是单时相病程者。l复发型病例那么可导致不断累积的视力损伤。复发型病例那么可导致不断累积的视力损伤。临床表现临床表现-视神经损害视神经损害l 眼底检查早期有视乳头水肿，晚期出现视神经萎缩。眼底检查早期有视乳头水肿，晚期出现视神经萎缩。l 早期眼底正常，晚期出现原发性视神经萎缩。早期眼底正常，晚期出现原发性视神经萎

7、缩。以视神经炎形式发病者以视神经炎形式发病者以球后视神经炎形式发病者以球后视神经炎形式发病者临床表现临床表现-脊髓损害脊髓损害l典型表现为脊髓完全横贯性损害，在数小时至数天内双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能严重受损，典型表现为脊髓完全横贯性损害，在数小时至数天内双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能严重受损，运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢瘫，偶可发生脊髓休克。运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢瘫，偶可发生脊髓休克。l假设病变在颈段，继而出现假设病变在颈段，继而出现Lhermitte征，重症患者由于严重的脱髓鞘使神经冲动扩散，导致痛性痉挛征，重症患者由于严重的脱髓鞘使神经冲动扩散，导致痛性痉挛发作、阵

8、发性抽搐。发作、阵发性抽搐。l少数患者病变为非对称性，可表现为少数患者病变为非对称性，可表现为Brown-Sequard综合征或脊髓中央综合征。综合征或脊髓中央综合征。临床表现临床表现l1.常伴其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、枯燥综合征、系统性红斑狼疮等。常伴其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、枯燥综合征、系统性红斑狼疮等。l2.一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和1-2个月内到达顶峰。个月内到达顶峰。l少数慢性起病者病情在数月内稳步进展，呈进展性加重。少数慢性起病者病情在数月内稳步进展，呈进展性加重。l3.半数患者起病前几日至数周有上感或消化道感染病史，少

9、数可能在病前数日至数周出现低热、半数患者起病前几日至数周有上感或消化道感染病史，少数可能在病前数日至数周出现低热、咽痛、头痛、眩晕、全身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等前驱病症。以后相继或同时出现视神咽痛、头痛、眩晕、全身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等前驱病症。以后相继或同时出现视神经及脊髓损害征象，间隔时间为数天至数月达顶峰。经及脊髓损害征象，间隔时间为数天至数月达顶峰。临床表现临床表现l4.多数复发病程患者视神经炎和脊髓炎间隔期为多数复发病程患者视神经炎和脊髓炎间隔期为5个月左右。个月左右。l发生在发生在1个月内的双侧视神经炎和脊髓炎通常预示为单相病程。个月内的双侧视神经炎和脊髓炎通常预示为

10、单相病程。l5.复发型脊髓炎常伴有复发型脊髓炎常伴有Lhermitte征、痛性痉挛和神经根痛，而单相病程患者少见。征、痛性痉挛和神经根痛，而单相病程患者少见。l6.复发型复发型NMO患者的其他独立危险因素包括：女性、首次发作脊髓炎时运动障碍不重、发病年龄较晚以患者的其他独立危险因素包括：女性、首次发作脊髓炎时运动障碍不重、发病年龄较晚以及伴发系统性自身免疫病。及伴发系统性自身免疫病。临床表现临床表现l7.NMO很少出现视神经和脊髓之外的病症，假如出现，病症也较细微，或者只是主观感受，一般发生较很少出现视神经和脊髓之外的病症，假如出现，病症也较细微，或者只是主观感受，一般发生较晚，包括眩晕、面部

11、麻木、眼震、头痛及体位性震颤等。晚，包括眩晕、面部麻木、眼震、头痛及体位性震颤等。l极少数极少数NMO患者有眼外肌麻木、癫痫、共济失调、构音障碍及周围神经损害等。患者有眼外肌麻木、癫痫、共济失调、构音障碍及周围神经损害等。l如有累及大脑和脑干的病症和体征，那么如有累及大脑和脑干的病症和体征，那么NMO诊断应慎重。诊断应慎重。辅助检查辅助检查是是NMO的特异性自身抗体标志物，的特异性自身抗体标志物，91-100%患者的血清患者的血清NMO-IgG+。常可检出一个或多个自身抗体如抗核抗体、常可检出一个或多个自身抗体如抗核抗体、抗双链抗双链DNA、可提取性核抗原抗体、可提取性核抗原抗体ENA和抗甲状

12、腺抗体，和抗甲状腺抗体，压力与外观正常。压力与外观正常。细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，通常不超过细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，通常不超过100106/L，30%患者急性期患者急性期CSF白细胞白细胞50106/L，且以中性粒细，且以中性粒细胞为主。胞为主。蛋白含量正常蛋白含量正常/轻度增高，多在轻度增高，多在1g/L以下；以下；免疫球蛋白轻度增高，以免疫球蛋白轻度增高，以IgA和和IgG为主，复发型患者为主，复发型患者CSF蛋白含量显著高于单相病程患者；蛋白含量显著高于单相病程患者；蛋白电泳可见寡克隆区带，阳性率蛋白电泳可见寡克隆区带，阳性率20-40%，明显低，明显低于于MS。NMOCS

13、F血清血清NMO-IgG血清自身抗体血清自身抗体MRI诱发电位诱发电位辅助检查辅助检查急性视神经炎患者急性视神经炎患者MRI可见视神经或视穿插肿胀，可有或可见视神经或视穿插肿胀，可有或无强化，随病程进展和反复，无强化，随病程进展和反复，MRI可见视神经变细、萎缩。可见视神经变细、萎缩。脊髓病灶表现为受累脊髓节段肿胀增粗，病灶呈条状长脊髓病灶表现为受累脊髓节段肿胀增粗，病灶呈条状长T1、长、长T2异常信号，增强扫描有不规那么斑片状强化或异常信号，增强扫描有不规那么斑片状强化或均匀强化。病灶主要见于颈段、胸段或颈胸段同时受累，均匀强化。病灶主要见于颈段、胸段或颈胸段同时受累，常同时累及常同时累及3

14、个或个或3个以上锥体节段，后期可有空洞形成及个以上锥体节段，后期可有空洞形成及脊髓萎缩。当脊髓病变纵向交融，可表现出一定占位征象脊髓萎缩。当脊髓病变纵向交融，可表现出一定占位征象和增强效应，易与肿瘤相混淆，常误诊为胶质瘤。治疗后和增强效应，易与肿瘤相混淆，常误诊为胶质瘤。治疗后异常信号及异常强化消失。异常信号及异常强化消失。治疗后异常信号及异常强化消失。治疗后异常信号及异常强化消失。NMOCSF血清血清NMO-IgG血清自身抗体血清自身抗体MRI诱发电位诱发电位辅助检查辅助检查多数患者有视觉诱发电位异常，主要表现为多数患者有视觉诱发电位异常，主要表现为P100埋伏埋伏期延长及波幅降低。期延长及

15、波幅降低。少数患者脑干听觉诱发电位异常，提示脑内有潜在少数患者脑干听觉诱发电位异常，提示脑内有潜在的脱髓鞘病灶。的脱髓鞘病灶。NMOCSF血清血清NMO-IgG血清自身抗体血清自身抗体MRI诱发电位诱发电位诊诊 断断-2005年年Wingerchuk推荐推荐NMO诊断标准诊断标准必备条件必备条件支持条件支持条件1.视神经炎视神经炎1.脊髓脊髓MRI T2加权像提示病灶超过加权像提示病灶超过3个脊椎节段个脊椎节段2.急性脊髓炎急性脊髓炎2.头颅头颅MRI不符合多发性硬化影像学诊断标准不符合多发性硬化影像学诊断标准3.NMO-IgG血清阳性血清阳性诊断：需要所有必备条件，加上至少两项支持条件。诊断

16、：需要所有必备条件，加上至少两项支持条件。鉴别诊断鉴别诊断NMO鉴别诊断鉴别诊断MS其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病急性脊髓炎急性脊髓炎视神经炎视神经炎ADEM治治 疗疗NMO治疗治疗单时型单时型NMO治疗治疗复发型复发型NMO急性发作期治疗急性发作期治疗防治并发症防治并发症康复锻炼康复锻炼治治 疗疗l1.视神经炎和脊髓炎急性期可选择皮质激素：甲泼尼龙视神经炎和脊髓炎急性期可选择皮质激素：甲泼尼龙1000mg，ivgtt，qd，5d，继之以泼尼，继之以泼尼松口服，激素减量需缓慢，甚至需要长期小剂量维持，以预防复发型松口服，激素减量需缓慢，甚至需要长期小剂量维持，以预防复发型NMO的再次发作

17、。对于激的再次发作。对于激素难以控制的严重病例可考虑行血浆置换，约半数患者可或改善。素难以控制的严重病例可考虑行血浆置换，约半数患者可或改善。l2.复发型复发型NMO患者由于阶梯式的神经功能损害，需采取有效的预防措施保护神经功能。可结合硫唑嘌呤患者由于阶梯式的神经功能损害，需采取有效的预防措施保护神经功能。可结合硫唑嘌呤50mg/d,每次增加每次增加50mg，数周后增加至，数周后增加至3mg/kgd和泼尼松和泼尼松60mg/d作为复发型作为复发型NMO患者一线预防用药。患者一线预防用药。对长期用激素加硫唑嘌呤治疗无效，仍反复发作和恶化的对长期用激素加硫唑嘌呤治疗无效，仍反复发作和恶化的NMO患

18、者可改用大剂量丙种球蛋白静滴冲击治疗患者可改用大剂量丙种球蛋白静滴冲击治疗 40mg/kgd,5d，能迅速有效控制病症，减少复发。，能迅速有效控制病症，减少复发。治治 疗疗l硫唑嘌呤起效指标：外周血白细胞数减少、平均红细胞容积值增大。硫唑嘌呤起效指标：外周血白细胞数减少、平均红细胞容积值增大。l硫唑嘌呤加皮质激素需要持续监测：血常规、肝功能，常规补钙、补钾、使用抗酸剂，同时防止接种活疫苗。硫唑嘌呤加皮质激素需要持续监测：血常规、肝功能，常规补钙、补钾、使用抗酸剂，同时防止接种活疫苗。预预 后后l预后多与脊髓炎的严重程度、并发症有关。预后多与脊髓炎的严重程度、并发症有关。lNMO临床表现常较典型临床表现常较典型MS严重，严重，MS发作后通常进入缓解期或缓慢进展期，发作后通常进入缓解期或缓慢进展期，NMO多因一连串发作而加剧。多因一连串发作而加剧。l单相型：病损重于复发型，但长期预后如视力、肌力、感