血液净化技术概念原理适应症禁忌症

1、汪汪 燕燕血液净化的概念与根本原理血液净化的概念与根本原理血液净化的开展历史血液净化的开展历史常用血液净化技术的适应症常用血液净化技术的适应症& &禁忌症禁忌症血液净化技术的临床应用血液净化技术的临床应用血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置, ,除去其中某些致病物质除去其中某些致病物质, ,净化血液净化血液, ,到达治疗疾病的目的到达治疗疾病的目的, ,这个过这个过程即为血液净化。程即为血液净化。Blood purification is a method that help to clear harmful substa

2、nces away from blood through a purification devices outside the body. ConvectionAdsorptionAlbumin (69000)TNF (54000)Hemoglobin (68000)Large ProteinsMWt 50,000ConvectionAdsorptionB2 microglobulin (11815)PAF Myoglobin (17800)Heparin (17000-17800)Low Molecular Wt ProteinsMWt 5000-50,000ConvectionDiffus

3、ionVitamin B12 (1335)Vancomycin (1448)Inulin (5200)Middle moleculesMWt 500-5000Diffusion (dialysate flow rate)Convection (UF rate)Urea (60)Creatinine (113)Amino acidsSmall soluteMWt 500Optimal Method of RemovalRepresentative MoleculesSolute Category and Molecular weight (Daltons)血液透析：常规血液透析血液透析：常规血液

4、透析HD)HD)、血液透析滤过、血液透析滤过HDF)HDF)、血液滤过、血液滤过HF)HF)、联机血液透析滤过、联机血液透析滤过HDF on-line)HDF on-line)、腹膜透析腹膜透析PD)PD)血液灌流血液灌流HP)HP)连续性血液净化连续性血液净化(CBP)(CBP)：连续肾脏替代治疗：连续肾脏替代治疗CRRTCRRT: CVVH: CVVH系列及缓慢持续透析系列及缓慢持续透析 (SLEED) (SLEED)血浆净化疗法血浆净化疗法: :一次别离法血浆置换一次别离法血浆置换PE)PE)、二次别离法血浆置换、二次别离法血浆置换DFPP) DFPP) 、免疫吸附、免疫吸附(IA)(I

5、A)原理：原理：利用弥散去除溶质利用弥散去除溶质利用超滤去除水分利用超滤去除水分可以快速纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱可以快速纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。蒸气浴治疗历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。蒸气浴治疗“dropsydropsy浮肿而死。浮肿而死。18541854年，苏格兰的化学家年，苏格兰的化学家ThomasGrahamThomasGraham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。19431943年，被公认为现代透析机之父是荷兰年，被公认为现

6、代透析机之父是荷兰GroningenGroningen大学的年轻医生大学的年轻医生William KolffWilliam Kolff。他制造了第一个现代鼓。他制造了第一个现代鼓膜透析机。膜透析机。2020世纪世纪6060年代，华盛顿的年代，华盛顿的GeorgetownGeorgetown大学医院的大学医院的George SchreinerGeorge Schreiner医生开场为肾衰竭病人提供长期的透析治医生开场为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。疗。HFHDFHD急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭: :水水, ,钾钾, ,酸酸慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭: :水水, ,钾钾, ,酸酸急性药物或毒物中

7、毒：急性药物或毒物中毒： 毒物可以通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸毒物可以通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸 应争取在服毒后应争取在服毒后8 81616小时以内进展小时以内进展其他：其他：1 1难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；2 2肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；3 3水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；4 4精神分裂症；精神分裂症；5 5牛皮癣牛皮癣? ?。；慢性肾功能衰竭透析指征慢性肾功能衰竭透析指征mmol/Lmmol/L80mg/dl80mg/dl；

8、mol/Lmol/L8mg/dl8mg/dl；高钾血症；高钾血症；有代谢性酸中毒；有代谢性酸中毒；有尿毒症病症；有尿毒症病症；有水钠潴留浮肿、高血压、左心衰竭等病症；有水钠潴留浮肿、高血压、左心衰竭等病症；并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。高危病人高危病人: : 严重心脏病变严重心脏病变: :严重心律失常、严重心衰或肺水肿严重心律失常、严重心衰或肺水肿 严重颅脑病变：颅内出血或颅高压严重颅脑病变：颅内出血或颅高压 严重活动性出血严重活动性出血 低血压或严重感染性休克低血压或严重感染性休克不合作病人：不合作病人： 严重精神异常严重精神异常 婴幼儿婴幼

9、儿透析剂量：透析剂量：Kt/VKt/V和在线透析剂量监测，透析时间与频率比和在线透析剂量监测，透析时间与频率比Kt/VKt/V更重要更重要膜通透性：高通量膜膜通透性：高通量膜透析监测的软件与硬件革新：在线监测系统和生物反响，钠，钾，温度，体液和人体成分评估透析监测的软件与硬件革新：在线监测系统和生物反响，钠，钾，温度，体液和人体成分评估透析液和透析用水纯度进步透析液和透析用水纯度进步HFHF和和HDFHDF技术技术Norbert Lameire, Clin J Am Soc Nephrol 4: S30S40, .尿毒症潴留的主要物质尿毒症潴留的主要物质: :尿毒症毒素尿毒症毒素 = “与生物

10、学功能起相反作用的物质与生物学功能起相反作用的物质 - 如何定义如何定义 ? - 用什么方法检测用什么方法检测 ?每一种都是每一种都是 可能的可能的 毒素毒素低通量低通量 HD高通量高通量 HD血液透析滤过血液透析滤过血液滤过血液滤过腹膜透析是利用腹膜作为半浸透膜，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过腹腔透析液不断地更换，以到达去除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。 无绝对禁忌症无绝对禁忌症但不宜在下述情况下透析：但不宜在下述情况下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤

11、、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。妊娠。 原理：原理： 利用对流去除溶质利用对流去除溶质 利用滤过压去除水分利用滤过压去除水分 补充置换液补充置换液 模拟肾小球滤过功能模拟肾小球滤过功能溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧去除溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧去除 根本上与血透一样，适用于急、慢性肾功能衰竭根本上与血透一样，适用于急、慢性肾功

12、能衰竭, ,等等但在以下情况血滤优于血透：但在以下情况血滤优于血透： 顽固性高血压血透治疗顽固性高血压血透治疗 低血压和严重水、钠潴留承受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透低血压和严重水、钠潴留承受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透 CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进展的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period

13、of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI2000肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉19821982年，美国年，美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用19841984年年, , 召开国际召开国际CRRTCRRT学术会议，学术会议，CRRTCRRT被全世界大多数学者认可被全世界大多数学者认可19951995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开学术会议在圣地亚哥召开20042004年，年，CRRTCRRT年会提出年

14、会提出 MOSTMOST连续血透是治疗任何类型的连续血透是治疗任何类型的ARFARF的主要方式的主要方式CRRTCRRT开场开展开场开展腹透仍占一定比例腹透仍占一定比例CBPCBP 西欧西欧 40%40% 北美北美 15%15% 亚洲亚洲 10% 10% 腹透在这个领域内几乎消失了腹透在这个领域内几乎消失了. .CBP27CBPCBP将成为治疗伴有将成为治疗伴有ARFARF的危重患者的主要疗法的危重患者的主要疗法IHDIHD仅主要用于治疗单纯仅主要用于治疗单纯 ARF.ARF.CBP8090370,000 ARF 患者透析患者透析116,000 患者进展患者进展 CBP (平均百分比平均百分比

15、: 30%)8,0004,000 18,00080,0004,0002,000每百万中的例数每百万中的例数CHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900败血症败血症 & &感染性休克感染性休克725 + 230ARDS90TPE25ARF : 急性肾衰急性肾衰CHF : 充血性心衰充血性心衰SIRS: 系统性炎症反响综合征系统性炎症反响综合征ARDS: 成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征TPE : 治疗性血浆置换治疗性血浆置换肾脏疾病：非肾脏疾病肾脏疾病：非肾脏疾病1:10 南京CRRT连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CBP连续性血液净化治疗连续性血液净化

16、治疗MOST多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗CVVH连续性静脉静脉血液滤过治疗连续性静脉静脉血液滤过治疗CAVH Kramer(1977)CVVH Bambauer-Bischoff(1981)CAVHD Geronemus(1984)CVVHD Uldall(1987)CAVHDF Ronco(1985)CVVHDF Ronco(1994)SCUF Paganini(1980) 优优 点点 缺缺 点点连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计去除率高累计去除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出

17、血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 去除炎症介质去除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷连续替代治疗连续替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附去除某些外源性或内源性的毒物，到达血液净化的一种治疗方法 炭肾（吸附）炭肾（吸附）1948年最早由Muirhead和Reid首先用狗做了树脂的吸附试验，证实可以去除血

18、液中的尿素氮1964年Yatzidis用未经包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流，证实可以去除肌酐、酚类、胍类等含氮废物和水杨酸盐、巴比妥酸盐等药物1970 年加拿大学者张明瑞用白蛋白火棉胶半透膜包裹活性炭进展血液灌流70年代后，血液灌流技术迅速被广泛应用于临床，挽救了很多严重中毒病人的生命治疗急性药物和毒物中毒治疗急性药物和毒物中毒 治疗尿毒症治疗尿毒症 治疗其他疾病治疗其他疾病: :肝性脑病肝性脑病, ,内毒素去除内毒素去除, ,甲亢危象、精神分裂症、甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等毒瘾，等 n巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠n非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵n安定类：苯海拉明、地西泮n抗精神失常药：

19、阿米替林、三环类抗抑郁药n解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱n抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INHn心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔n除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯n溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇n其他：氨茶碱、氟乙酰胺灭鼠药 药物或毒物的血浓度达致死量者除草剂、杀虫剂低浓度也应HP出现严重临床病症，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰中毒后虽未出现严重病症，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者药物

20、或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进展性加重者 n 1914 1914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念 将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆n 1959 1959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症等首次将该技术应用于巨球蛋白血症 n 引起的高粘滞综合征并获得成功引起的高粘滞综合征并获得成功n 1967 1967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗n 1975 1975年年LockwoodLockwood用于治疗

21、用于治疗GoodpastureGoodpasture综合征综合征n 1978 1978年年BerttleBerttle治疗格林治疗格林- -巴列综合征获得成功巴列综合征获得成功n 1979 1979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎 离 心 法：多用于血液成分的别离采取膜别离法：血浆净化治疗的主流方法 单纯血浆交换法Plasma exchange,PE) 血浆成分交换法：DFPP、HELP 血浆吸附法Plasma perfusion , PP神经系统疾病神经系统疾病 重症肌无力重症肌无力 冷球蛋白冷球蛋白 异常蛋白异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、

22、抗骨骼肌抗体抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体自身抗体 多发性硬化多发性硬化 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体 自身抗体自身抗体 Guillain-Barer Guillain-Barer 综合征综合征 抗髓鞘质抗体、抗抗髓鞘质抗体、抗SP-B8SP-B8抗体抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 抗抗PM-SclPM-Scl抗体抗体 自身抗体自身抗体 多神经根神经病多神经根神经病 抗抗SP-BSP-B抗体抗体 自身抗体自身抗体 多发性神经病多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病肝脏疾病 爆发性肝炎、肝衰竭爆发性肝炎、肝衰竭 蛋

23、白结合性毒素蛋白结合性毒素 异常蛋白异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体抗线粒体抗体血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 自身抗体自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 免疫复合物免疫复合物 自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗凝血因子抗体抗体 自身抗体自身抗体 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体自身抗体 恶性贫血恶性贫血 固有因子抗体固有因子抗

24、体 自身抗体自身抗体 AIDS AIDS 抑制因子？抑制因子？ 异常蛋白异常蛋白 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 过敏性紫癜过敏性紫癜 免疫复合物免疫复合物 副蛋白血症副蛋白血症 副蛋白质副蛋白质 异常蛋白异常蛋白 巨球蛋白血症高粘滞综合症巨球蛋白血症高粘滞综合症 巨球蛋白巨球蛋白 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 自身抗体自身抗体 Goodpasture( Goodpasture(综合症综合症) ) 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体

25、免疫复合物介导肾炎免疫复合物介导肾炎 免疫复合物免疫复合物 肾移植排斥反响肾移植排斥反响 抗抗HLAHLA抗体抗体 自身抗体自身抗体 血液净化治疗在常见内科难治性疾病中的应用举例1.全身炎症反响综合征和脓毒症CRRT或或PE治疗治疗SIRS和脓毒症的机理：和脓毒症的机理：对内环境的影响对内环境的影响排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养

26、支持和手术治疗创造条件。 正常免疫内稳态正常免疫内稳态SIRSCARS 正常免疫内稳态正常免疫内稳态SIRSCARS 刺激刺激炎症炎症脓毒血症序贯学说(Sepsis Serial Theory)脓毒血症平行学说(Sepsis Parallel Theory) 刺激刺激炎症炎症 TIME低反响状态低反响状态低反响状态低反响状态促炎分子促炎分子抗炎分子抗炎分子 TIMESIRSCARSSIRSCARS? TIMEHigh Dose steroidsAntimicrobial AgentsAnti Infl. DrugsAntibiotics GCSF SIRS/CARS Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis Peak Concentration Hypothesis CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory Media