蛛网膜下腔出血护理查房

1、 第一页，共15页。定义蛛网膜下腔出血SAH：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓外表血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，临床还可见因脑本质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔病例，称之为继发性蛛网膜下腔出血。第二页，共15页。蛛网膜下腔的解剖位置第三页，共15页。蛛网膜下腔出血的临床表现1，诱因及前兆病症：发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、冲动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病12%-34%。1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日-数周可出现早期细微头痛-预警性头痛,2，典型临床表现：90%存在头

2、痛；经典的头痛爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛：突然、剧烈和持续性，常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统病症和意识丧失；3，并发症：1再出血，2.脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性出血后，历时数非常至数小时 ；迟发性出血后415天，可继发脑梗死；可伴有意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。3急性或亚急性脑积水，4.癫痫发作、低钠血症第四页，共15页。病史汇报 患者李继灵，女性，70岁，住院号为1621635，系“外伤致头痛、头晕1小时余入院。患者1小时前乘坐电瓶三轮车时被别人汽车撞倒，当时昏迷，详细时间不详，被家人发现后，后自觉头痛、头晕，及左下肢疼痛，伴恶心，

3、无呕吐，急打120送入我院。病程中无呕吐、无呼吸困难、无胸闷、无肢体抽搐、无二便失禁。第五页，共15页。入院时情况查体：神清，精神差，对答欠配合，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆直径约，对光反射灵敏，头颈部可见多处挫裂伤口。度 P:91次/分 R:20次/分BP:150/90mmHg 辅助检查1.头颅CT提示左侧颞骨骨折，继发蛛网膜下腔出血，右侧颞叶脑挫伤可能; 左侧颧弓骨折，伴左侧颧部软组织损伤;(2)胸部左斜位片示：左侧膈下多发肋骨骨折。 初步诊断1.蛛网膜下腔出血;右侧颞叶脑挫伤.2.左侧颧弓骨折,左侧颞骨骨折.3.左侧多发肋骨骨折.4.全身多处软组织挫裂伤.第六页，共15页。治疗经过患者于

4、患者于2016.11.11.13:422016.11.11.13:42医嘱给予下病重，遵医嘱给予测神志，瞳孔，医嘱给予下病重，遵医嘱给予测神志，瞳孔，BP P R q1/2h.BP P R q1/2h.给予心电监护，给予心电监护，低流量吸氧。低流量吸氧。用药治疗：给予抗炎止血，降颅内压，止痛等对症处理。用药治疗：给予抗炎止血，降颅内压，止痛等对症处理。患者患者胸部左斜位片示：左侧膈下多发肋骨骨折，医嘱给予医用高分子护板使用，肋骨固定带固定。胸部左斜位片示：左侧膈下多发肋骨骨折，医嘱给予医用高分子护板使用，肋骨固定带固定。第七页，共15页。护理诊断/目的/措施/评价诊断：1.焦虑恐惧 与环境的改

5、变, 受伤程度，年龄较大有关。目的：使患者焦虑情绪缓解。措施： 1、向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责任护士使其消除陌生感。2、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑。3、进展各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属陪同使其放松。效果评价：患者焦虑恐惧情绪减轻。第八页，共15页。护理诊断护理诊断/ /目的目的/ /措施措施/ /评价评价诊断：疼痛诊断：疼痛 与颅脑损伤，肋骨骨折有关与颅脑损伤，肋骨骨折有关目的：患者头部疼痛减轻。目的：患者头部疼痛减轻。措施：措施：1 1、鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给予心理抚慰和精神支持。、鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给予心理抚慰和精

6、神支持。2 2、各种护理操作应准确轻柔，防止增加患者不必要的痛苦，合理安排诊疗时间。、各种护理操作应准确轻柔，防止增加患者不必要的痛苦，合理安排诊疗时间。3 3、教会病人放松的技巧，分散注意力，聊天、缓慢深呼吸等。、教会病人放松的技巧，分散注意力，聊天、缓慢深呼吸等。4 4、亲密观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂，降颅内压等对症处理，并观察药物疗效及、亲密观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂，降颅内压等对症处理，并观察药物疗效及副作用。副作用。 效果评价：患者诉头部疼痛感较前缓解。效果评价：患者诉头部疼痛感较前缓解。第九页，共15页。护理诊断/目的/措施/评价护理诊断：营养失调：低于机体需要

7、量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理目的：患者营养状态维持良好体重或皮下脂肪在正常范围护理措施：1，定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；2， 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。效果评价：患者未发生营养失调病症第十页，共15页。护理诊断/目的/措施/评价诊断：潜在并发症诊断：潜在并发症 有脑疝形成的危险，肺部感染，便秘有脑疝形成的危险，肺部感染，便秘 ，与血肿压迫脑组织，颅内压增高，长期卧床有关。，与血肿压迫脑组织，颅内压增高，长期卧床有关。目的：患者生命体征正常，无

8、颅内高压出现，无脑疝的发生，无肺部感染，保持大便通畅。目的：患者生命体征正常，无颅内高压出现，无脑疝的发生，无肺部感染，保持大便通畅。措施：措施：1 1、严密监测生命体征，观察体温，瞳孔和意识状态的变化，每半小时一次。、严密监测生命体征，观察体温，瞳孔和意识状态的变化，每半小时一次。2 2、掌握脑疝的前驱病症，发现异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作。、掌握脑疝的前驱病症，发现异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作。3 3、床头抬高、床头抬高1515至至3030，减轻脑水肿，降低颅内压。，减轻脑水肿，降低颅内压。4 4、绝对卧床休息，遵医嘱使用甘露醇脱水剂，并观察药物疗效及副

9、作用。、绝对卧床休息，遵医嘱使用甘露醇脱水剂，并观察药物疗效及副作用。5 5、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂。、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂。效果评价：患者血压稍高，已及时通知医生，给予降压药，未发生脑疝，暂未发生肺部感染，大便通畅。效果评价：患者血压稍高，已及时通知医生，给予降压药，未发生脑疝，暂未发生肺部感染，大便通畅。第十一页，共15页。护理诊断/目的/措施/评价诊断：知识缺乏 与患者及家属文化程度低,知识来源有限有关目的：患者及家属能复述疾病的本卷须知，积极配合治疗。措施：1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。2、告

10、之病人家属应防止病人情绪冲动，用力排便及一些不良刺激，保持血压平稳。3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒。效果评价：患者及家属能简单复述疾病的相关知识，主动配合治疗。第十二页，共15页。护理诊断/目的/措施/评价诊断：皮肤完好性受损 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及 长期卧床有关目的：病人暂未出现因活动受限引起的并发症护理措施：1，压疮的预防：保持皮肤清洁枯燥，定时翻身，定时观察医用高分子护板使用处及肋骨固定带固定处周围皮肤情况；2，患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。效果

11、评价：患者未发生压疮。第十三页，共15页。安康教育1、 保持居室通风良好，空气新颖。保持居室通风良好，空气新颖。2、清淡饮食为宜，多吃新颖水果、蔬菜，不宜过饱，增加水分的摄入，每天、清淡饮食为宜，多吃新颖水果、蔬菜，不宜过饱，增加水分的摄入，每天1 5002 000 ml，清晨起床后空腹喝一，清晨起床后空腹喝一杯温开水或淡盐水、蜂蜜水。杯温开水或淡盐水、蜂蜜水。3、生活有规律，保证充足睡眠，适当锻炼，防止过度劳累，保持大便通畅。、生活有规律，保证充足睡眠，适当锻炼，防止过度劳累，保持大便通畅。4、保持良好情绪，防止精神紧张、焦虑、急躁等不良情绪。、保持良好情绪，防止精神紧张、焦虑、急躁等不良情绪。 5、 鼓励患者下床活动，保证患者平安，室内设置适当防滑措施，外出时需有家属陪同，在身体尚未完全康复前，少鼓励患者下床活动，保证患者平安，室内设置适当防滑措施，外出时需有家属陪同，在身体尚未完全康复前，少去公共场所，防止感染其他疾病。去公共场所，防止感染其他疾病。6