重症肺炎护理查房

1、年6月25日 杨长艳重症肺炎护理查房重症肺炎护理查房 查房目的查房目的1.理解重症肺炎的定义及诊断2.理解重症肺炎的常见并发症。3.掌握重点护理措施病例资料某某某某某某 男男 77岁岁 汉族汉族 工人工人 于年于年6月月3日日20:40急诊入院急诊入院 以以CAD收入我科收入我科主诉：活动后心慌主诉：活动后心慌4小时小时现病史：患者四小时前无明显诱因出现胸痛，伴轻度胸闷，无大汗，心悸，头晕，现病史：患者四小时前无明显诱因出现胸痛，伴轻度胸闷，无大汗，心悸，头晕，口服硝酸甘油后稍缓解，疼痛无放射，就诊于我院急诊科，行心电图检查诊断为急口服硝酸甘油后稍缓解，疼痛无放射，就诊于我院急诊科，行心电图检

2、查诊断为急性心肌梗死，急诊行冠脉造影，提示左主干系统二支病变，右冠无显影，造影过程性心肌梗死，急诊行冠脉造影，提示左主干系统二支病变，右冠无显影，造影过程中患者突发胸闷喘息，双侧肺底湿罗音明显，血压下降至中患者突发胸闷喘息，双侧肺底湿罗音明显，血压下降至86/50mmhg，心率，心率114次次/分，穿刺置入分，穿刺置入IABP维持循环稳定，为急诊行维持循环稳定，为急诊行CABG术入院，患者近来神志清楚，二术入院，患者近来神志清楚，二便正常，体重未改变。便正常，体重未改变。既往史：甲亢病史五年，曾服用碘剂控制，目前应用中药治疗。否认肝炎，结核，疟疾病史。有高血压7-8年，血压最高160/70mm

3、hg，平时规律服药，详细药物不详，血压控制在140/70mmhg，糖尿病半年，平日6-10mmol/l，详细服用药物不详，血糖控制不满意，8年前因心律失常行起搏器植入术，否认手术，外伤，输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于河北省，久居本地，无疫区疫情疫水接触史，无化学物质，放射物质，有毒物质接触史，吸烟10年，平均3支/日，已戒烟30年。家族史：否认家族遗传病史。病程回忆病程回忆患者于年患者于年6月四日在全麻下行体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术，术中可见心脏水肿严重月四日在全麻下行体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术，术中可见心脏水肿严重，血压维持困难，术中氧合差

4、，维持在，血压维持困难，术中氧合差，维持在90-95%，考虑为肺水肿所致。，考虑为肺水肿所致。6月月5日日16:11患者意识清楚，肌力尚可，血管活性要持续泵入，血压患者意识清楚，肌力尚可，血管活性要持续泵入，血压100-140/40-55mmhg，心率，心率100次次/分，窦律齐，脱机，纯氧面罩吸氧分，窦律齐，脱机，纯氧面罩吸氧8l/min，Spo2 99%,继观。继观。6月月6日术后第二日，纯氧面罩吸氧日术后第二日，纯氧面罩吸氧10l/min，Spo2 95%，查体双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。胸片提示，查体双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。胸片提示双肺渗出较前进展，右肺为著，咳嗽力

5、弱双肺渗出较前进展，右肺为著，咳嗽力弱6月月8日日10:00，嗜睡状态，呼之可应，反响迟钝，持续低氧血症，纯氧面罩，嗜睡状态，呼之可应，反响迟钝，持续低氧血症，纯氧面罩10L加双鼻导管加双鼻导管5L,血压血压100/37mmhg，Spo2 86%，血气分析氧分压，血气分析氧分压50mmhg，血，血105/40mmhg，心率，心率105bpa，右肺呼，右肺呼吸音低，双肺底闻及湿罗音，高热，体温吸音低，双肺底闻及湿罗音，高热，体温40度，向家属交代风险并签字后给予气管插管。度，向家属交代风险并签字后给予气管插管。6月月8日日15:52双肺透光度明显减低，渗出明显，痰量偏多，黄黏痰，速尿双肺透光度明

6、显减低，渗出明显，痰量偏多，黄黏痰，速尿100mg/h持续静脉泵入，拖拉塞持续静脉泵入，拖拉塞米静脉冲入效果均差，向家属交待病情签署知情同意书后行床旁血滤。米静脉冲入效果均差，向家属交待病情签署知情同意书后行床旁血滤。6月月9日，日，07：00查体右肺呼吸音低，双肺底尤其左肺底闻及湿罗音，持续低氧血症，复查胸片，右肺透亮度明显查体右肺呼吸音低，双肺底尤其左肺底闻及湿罗音，持续低氧血症，复查胸片，右肺透亮度明显减低，斑片状影。减低，斑片状影。6月月10日，持续床旁血滤，呼吸机为日，持续床旁血滤，呼吸机为Bi-level形式，形式，94/47mmhg,Spo2 83-88%。6月月11日，镇静状态

7、，持续床旁血滤，呼吸机日，镇静状态，持续床旁血滤，呼吸机SIMV形式，形式，Spo2 83-90%，请会诊，考虑肺部感染，请会诊，考虑肺部感染加重加重6月月12日，持续镇静状态床旁血液滤过，呼吸机日，持续镇静状态床旁血液滤过，呼吸机SIMV形式，形式，SPO2 88-92%,胸片示右肺炎性渗出性病变较前进展胸片示右肺炎性渗出性病变较前进展。6月月13日，病情危重，持续镇静状态床旁血滤，呼吸机辅助呼吸，胸片提示右肺病变进展，左侧渗出性病变，双日，病情危重，持续镇静状态床旁血滤，呼吸机辅助呼吸，胸片提示右肺病变进展，左侧渗出性病变，双侧少量胸腔积液，继续抗感染治疗。侧少量胸腔积液，继续抗感染治疗。

8、6月月14日，病情危重，气管插管留置日，病情危重，气管插管留置10天无法拔除，行床旁气管切开术天无法拔除，行床旁气管切开术6月月15日，病情危重，持续镇静状态床旁血滤，气管切开接呼吸机辅助呼吸，日，病情危重，持续镇静状态床旁血滤，气管切开接呼吸机辅助呼吸，SIMV27+PS20，心，心率率85次次/分，房颤，血压分，房颤，血压73/39mmhg，SPO2 78-89%，胃液潜血阳性，胃液潜血阳性，13时时20分血压降至分血压降至27/22mmhg，向家属交待病情，加大血管活性药至极量，仍不能维持血压，持续下降至测不出，向家属交待病情，加大血管活性药至极量，仍不能维持血压，持续下降至测不出，瞳孔

9、扩散到边，心电图起搏心率无自主心率，瞳孔扩散到边，心电图起搏心率无自主心率，13时时34分宣布临床死亡。分宣布临床死亡。客观资料客观资料血气分析血气分析术中术中PaO2 88mmhg PCO2 46mmhg6.4,03:40 PaO2 76mmhg PCO2 32mmhg术后即刻术后即刻6.4,06:22PaO2 99mmhg PCO2 99mmhg(fio2 80%6.5,05:00PaO2 83mmhg PCO2 27mmhg(fio2 60%6.5试脱机试脱机 PaO2 79mmhg PCO2 31mmhg6.6PaO2 59-75mmhg PCO2 31-32mmhg纯氧面罩纯氧面罩1

10、0L/min6.7PaO2 50-68mmhg PCO2 24-28mmhg纯氧面罩纯氧面罩10L/分分+双双鼻导管鼻导管5L/分分6.8PaO2 46- 52mmhg PCO2 25-33mmhg纯氧面罩纯氧面罩10L/分分+双鼻导管双鼻导管5L/分分 fio2 100%6.9PaO2 39-50mmhg PCO228-40mmhg fio2 100%6.14PaO2 40-46mmhg PCO2 61-69mmhg 同上同上6.15PaO2 42-51mmhg PCO2 51-57mmhg 同上同上 化验值化验值6月月4 日日WBC:12.74 3.5-9.5 /L中性粒细胞：中性粒细胞：

11、80.2 40-75 %6月月10日日WBC21.06 中性粒细胞中性粒细胞 /6月月12日日WBC24.34 中性粒细胞中性粒细胞 /6月月15日日WBC33.63 中性粒细胞中性粒细胞 /抗生素应用情况：抗生素应用情况：抗生素应用情况:6.4-6.6: 6.8: 6.9: 6.14: 正常肺部胸片 肺脏是一个含有气体的器官.胸片上位于纵隔两侧,膈肌上方,显示较灰暗的部位为肺野,肺含气量越多灰暗部分越加深.肺内的含气量与肺野的透光度成正比 胸片显示：双肺纹理增多模糊，可见斑片影，右肺门形态尚可，左侧显示不清，心影大，两隔不清，可见起搏器，可见置管影。结论：双侧肺炎，双侧胸膜肥厚，起搏器植入术

12、后显示：右肺透过度较前减低。心影增大。右肺渗出性病变进展护理措施护理措施气体交换受损 与肺部炎症有关 1.亲密监测生命体征和呼吸窘迫程度帮助患者取适宜体位，抬高床头30-60，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出。2.指导患者进展有效的咳嗽。3.可施行雾化吸入使痰液变稀，易于咳出。体温过高:与感染有关。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警觉高热惊厥的发生 注意营养及水分的补充 1.鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。 2. 静脉输液时严格控制液体滴注速度，保持均匀滴入，对重症患者应准确记录24小时出入量病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，保持皮肤清洁枯燥。 3

13、.遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。知识缺乏 缺乏疾病防治知识评估病人及家属对疾病知识认知程度和承受知识的才能。向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。天气变化时随时增减衣服，防止受寒，预防上呼吸道感染。营养失调 1.提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。注意少量多餐。 2.指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类进食各种新颖蔬菜、水果以补充维生素类。 查血气掌握数据的变化情况。皮肤完好性受损的危险 与病情重卧床有关。1保持床铺平整，清洁枯燥无渣屑。 保持皮肤清洁枯燥。 3防止部分长期受压：一般1-2小时翻身一次。骨突部位垫以棉圈或气

14、垫气圈、气垫床。 4防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体防止拖、拉、拽等动作。 5定时为患者按摩受压处部位。护理难点永久性起搏器：人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流频率有效的搏动。可用于治疗缓慢型和快速型心律失常1.给予持续心电、血压监护，亲密观察心电监护，发现异常及时报告，尤其要注意观察心率和起搏器是否一致 2. 防止电极移位：术后嘱患者减少术侧上身活动，卧床休息3 d，嘱患者平卧、低半卧位或稍左侧卧

15、位，制止术侧肢体过度外展和上举。指导患者防止剧烈咳漱，不要突然起床、用力等。3.避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理疗、电灼设备，变电站等大小：如男式手表大小：如男式手表重量：重量：20-80克克外壳：钛金属外壳：钛金属寿命：寿命：10年左右年左右控制：程控仪遥控控制：程控仪遥控连续性血液净化continuous renal replacement therapy CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，去除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗

16、方法。CRRT在心脏手术后的应用心血管手术由于应用体外循环，会引起：心血管手术由于应用体外循环，会引起：血流动力学的改变；血流动力学的改变；激活炎症因子；激活炎症因子；患者容易并发患者容易并发ARFARF、ARDSARDS等，甚至出现等，甚至出现MODSMODS，直接危及患者生命。，直接危及患者生命。CRRTCRRT尤其是高容量血液滤过：尤其是高容量血液滤过：在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复； 能去除一些炎症因子，减轻炎症反响；能去除一些炎症因子，减轻炎症反响

17、；广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30304040的心脏手术后应用的心脏手术后应用CRRTCRRT技术。技术。CRRT护理1.在配液过程中，应注意配液及换液的每个环节应严格无菌技术操作，减少致热反响的发生在配液过程中，应注意配液及换液的每个环节应严格无菌技术操作，减少致热反响的发生 2.导管的护理要严格无菌操作，防止导管感染。导管血流量缺乏容易导致导管的护理要严格无菌操作，防止导管感染。导管血流量缺乏容易导致CRRT循环停顿，易使滤器内凝血影响循环停顿，易使滤器内凝血影响治疗效果，血流量缺乏最常见的原因是导管尖端治疗效果，血流量缺乏最常见

18、的原因是导管尖端“贴壁，处理方法是：一手固定导管两翼，另一手轻轻转动导贴壁，处理方法是：一手固定导管两翼，另一手轻轻转动导管，改变位置，使其不再贴壁。上述处理后血流量仍缺乏时，可更换动静脉接口管，改变位置，使其不再贴壁。上述处理后血流量仍缺乏时，可更换动静脉接口3.亲密监测患者的生命体征、神智意识，中心静脉压亲密监测患者的生命体征、神智意识，中心静脉压CVP，尤其注意，尤其注意CVP与血压的变化。以与血压的变化。以及血氧饱和度，当患者发生低血压时，应减少超滤率或暂停超滤，快速补充容量及血氧饱和度，当患者发生低血压时，应减少超滤率或暂停超滤，快速补充容量 4.准确设定各项治疗参数，亲密观察各种压

19、力数据变化，及时处理机器报警，确保机器正常运转。亲密准确设定各项治疗参数，亲密观察各种压力数据变化，及时处理机器报警，确保机器正常运转。亲密监视机器运转工作情况，以及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。监视机器运转工作情况，以及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。 5.每天换药每天换药1次，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物，导管固定是否结实。置管处敷料一旦潮湿或被次，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物，导管固定是否结实。置管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换。假设选择股静脉置管，对不合作的患者应予以约束，以免血流不畅。污染，应立即更换。假设选择股静脉置管，对不合作的患者应予以约束，以免血

20、流不畅。6.根据实际情况调整肝素用量握患者的凝血功能，治疗后定期监测患者的出凝血时间。除此之外，还应加根据实际情况调整肝素用量握患者的凝血功能，治疗后定期监测患者的出凝血时间。除此之外，还应加强观察患者有无痰中带血、伤口有无渗血、有无牙龈出血、全身皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、大小便颜色等强观察患者有无痰中带血、伤口有无渗血、有无牙龈出血、全身皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、大小便颜色等情况。如发现有出血倾向或发生凝血等征兆，应及时将情况告知医生并调整肝素的用量情况。如发现有出血倾向或发生凝血等征兆，应及时将情况告知医生并调整肝素的用量 重症肺炎Severe pneumonia 是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚

21、有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型概述重症肺炎的重症肺炎的类型类型社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)医院获得性医院获得性(HAP)(HAP) 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP) 3. 3.其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎重症重症CAP/HAP诊断标准诊断标准 次要标准次要标准 30/min2. PaO22503. 双肺或多叶受累双肺或多叶受累4. 收缩压收缩压90mmHg5. 舒张压舒张压60mmHg 主要标准主要标准增大增大 50%3. 脓毒性休克脓毒性休克4. 急性肾衰急性肾衰

22、少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准 病理生理病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒病症。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列病症以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。重症肺炎的并发症全身炎症反响综合征脓毒症微循环障碍肺炎休克呼吸衰竭多器官功能衰竭神经系统并发症血液系统并发症消化系统并发症代谢并发症全身炎症

23、反响综合征systemic inflammatory response syndrome, SIRS是指机体在遭受各种感染性炎症infection或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(inflammation)反响。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症反响。.临床表现：可概括为：二个加快二个异常，二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常WBC12.0109/L或4.0109/L，或杆状核细胞0.10微循环障碍 1.临床表现：肺炎的根底上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少1ml/kgh。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现的缺氧表现不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。意识障碍