高血压治疗新策略

1、ARB在高血压治疗中的地位在高血压治疗中的地位河南省人民医院心内科徐予第一页，共67页。高血压的一般概念高血压的一般概念高血压的危害和治疗现状高血压的危害和治疗现状安博维在高血压治疗中的地位安博维在高血压治疗中的地位第二页，共67页。概概 念念高血压的定义 未服抗高血压药的情况下，动脉收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 高血压的分类 分为原发性和继发性高血压 原发性高血压亦称高血压病，即排除了继发性高血压，原因不明的高血压，约占高血压总数的95 继发性高血压亦称病症性高血压，是继发于其他疾患的血压升高，约占高血压的5，部分继发性高血压在去除了原发病以后可以治愈。第三页，共67页。继发

2、性高血压类别 肾性肾性 肾本质性疾病肾本质性疾病 肾血管性疾病肾血管性疾病 急性肾炎急性肾炎 肾动脉狭窄先天性、粥样硬化肾动脉狭窄先天性、粥样硬化 慢性肾炎慢性肾炎 肾内血管炎风湿性大肾内血管炎风湿性大 A 炎炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良 多囊肾多囊肾 肾盂积水肾盂积水 第四页，共67页。内分泌性内分泌性 肾上腺性 柯兴氏综合征 原醛 先天性肾上腺增生 盐皮质激素明显增多 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能紊乱、甲亢、甲减 甲状旁腺功能亢进 肢端肥大症 类癌 外源性激素：雌激素、糖或盐皮质激素、拟交感神经药第五页，共67页。 主动脉缩窄主动脉缩窄 妊娠高血压妊娠高血压 神经系

3、疾病神经系疾病 颅压增高 睡眠呼吸暂停 家族性自主神经机能异常 急性应激、手术急性应激、手术 血容量增多血容量增多 滥服药物和酒精滥服药物和酒精 收缩期性高血压收缩期性高血压 主闭主闭 动脉导管未闭动脉导管未闭 脚气病脚气病 高动力型循环高动力型循环第六页，共67页。原发性高血压病因原发性高血压病因 高血压病是一种环境因素和遗传因素互相作用而发病的 多基因病，但尚未肯定高血压的易感基因。遗传 父母患高血压者其子女患高血压的概率明显增 高饮食 高钠 国人中有1/3属盐敏感型肥胖 肥胖、高血压、血脂异常、糖代谢异常、高胰岛素 血症并存称之为 X 综合征，亦称胰岛素抵抗综合 征。 故肥胖者易致高血压

4、。地区 北方高血压患病率明显高于南方。精神刺激第七页，共67页。发发 病病 机机 制制 多种因素共同作用而使血压调节功能失调 平均平均A压压 心排量心排量 总外周阻力总外周阻力 其中心排量、外周阻力又受RAAS、CNS、SNS、IR等因素的影响。第八页，共67页。表表1 血压程度的定义和分类血压程度的定义和分类(中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005) 类别 收缩压 舒张压 Hg Hg正常血压 120 80 正常高值 120139 80891级高血压(“轻度) 140159 90992级高血压(“中度) 160179 1001093级高血压(“重度) 180 110单纯收缩期高血压 14

5、0 90 第九页，共67页。?防治指南防治指南?对动态血压监测推荐以下对动态血压监测推荐以下 正常参考标准正常参考标准: 24平均压130/80 Hg 白昼135/85 Hg 夜间125/75 Hg 夜间比白昼血压均值低1020自测血压较诊断血压收缩压低1015Hg, 舒张压低 510 Hg第十页，共67页。表表2 影响预后的因素影响预后的因素心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存的临床情况并存的临床情况I. 用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素 左心室肥厚左心室肥厚(心电心电 脑血管疾病脑血管疾病 收缩压和舒张压的程度收缩压和舒张压的程度(1-3级级

6、) 图图.超声心动图或超声心动图或 缺血性卒中缺血性卒中 男性男性55岁岁 X 线线) 脑出血脑出血 女性女性65岁岁 蛋白尿和蛋白尿和/或血浆肌或血浆肌 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 吸烟吸烟 酐浓度轻度升高酐浓度轻度升高 (TIA) 心脏疾病心脏疾病 (220mg/dl) (1.2-2.0mg/dl ) 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 超声或超声或X 线证实有线证实有 心绞痛心绞痛 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(发病发病 动脉粥样斑块动脉粥样斑块 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 年龄男年龄男55岁岁,女女65岁岁) (颈、髂、股或主动脉颈、髂、股或主动脉) 充血性心力衰竭

7、充血性心力衰竭 第十一页，共67页。续表续表2心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存的临床情况并存的临床情况II、加重预后的其他危险因素、加重预后的其他危险因素 视网膜普遍或视网膜普遍或 肾脏疾病肾脏疾病高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低 灶性动脉狭窄灶性动脉狭窄 糖尿病肾病糖尿病肾病低密度脂蛋白胆固醇升高低密度脂蛋白胆固醇升高 肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐浓度血肌酐浓度葡萄糖耐量减低葡萄糖耐量减低 血管疾病血管疾病肥胖肥胖 夹层动脉瘤夹层动脉瘤以静息为主的生活方式以静息为主的生活方式 病症性动脉疾病病症性动脉疾病血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高 重

8、度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿第十二页，共67页。表表3 按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后 血压血压 (mmHg) 其他危险因素和病史其他危险因素和病史 1级级 2级级 3级级 SBP140-159或或 SBP160-179或或 SBP180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP 110 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素或 高危 高危 很高危 靶器官损害或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 第十三页，共67页。预后评估预后评

9、估低危组： 10年随访患者发生主要心血管事件的危险 15。中危组： 10年内发生心血管事件危险约 1520, 是否药物治疗审慎判断。高危组： 10年内发生心血管事件危险约 20 30， 立即药物治疗。很高危组： 10年内发生心血管事件危险约 30 ， 迅速开场最积极的治疗。第十四页，共67页。高血压的根底知识高血压的根底知识高血压的危害和治疗现状高血压的危害和治疗现状安博维在高血压治疗中的地位安博维在高血压治疗中的地位第十五页，共67页。影响死亡率的全球性危险因素Ezzati M et al. Lancet 2002;360:1347-60.第十六页，共67页。van den Hoogen P

10、C et al. N Engl J Med. 2000;342:1-8.140120100806040200110120130140150160170收缩压 (mm Hg)140120100806040200657075808590100舒张压 (mm Hg)中年患者 60%吸烟例数 / 10,000 患者年美国北欧地中海南欧塞尔维亚日本例数/ 10,000 患者年第十七页，共67页。舒张压 (mm Hg)76849198105危险比舒张压 (mm Hg)76849198105危险比MacMahon S. J Hypertens. 1990;8(suppl):239-244.中风、冠心病与血压

11、亲密相关中风、冠心病与血压亲密相关第十八页，共67页。脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加49%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低 5mmHg-ESRD危险减少25% 2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南第十九页，共67页。高血压：重要的高血压：重要的CVD危险因素危险因素血压和CVD事件危险性之间的关系成正比，且持续增加，并独立于其它的危险因素从115/75 mm Hg开场 ，血压每增加20/10mm Hg，CVD危

12、险性增加一倍Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 第二十页，共67页。平均降低平均降低卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭50% Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 第二十一页，共67页。JNC 7ESH-ESCWHO-ISHBHS IV2004140/90140/90140/85收缩压140糖尿病肾 病130/80糖尿病肾 病心脏病130/80糖尿病130/80如耐受应更低，糖尿病130/80第二十二页，共67页。高血

13、压发病率与治疗率高血压发病率与治疗率:北美和欧洲北美和欧洲国家%国家Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369.0510152025303540455055US加拿大德国意大利瑞典英国西班牙芬兰0102030405060708090100%治疗率发病率 第二十三页，共67页。西方七国的高血压控制率西方七国的高血压控制率26.813.09.35.77.75.011.6302520151050控制率USA加拿大英国芬兰德国西班牙意大利Wolf-Maier K et al, Hypertention Treatment and control, Hype

14、rtension 2004:43:10-17第二十四页，共67页。美国高血压的三率不高美国高血压的三率不高*年龄:18 74,SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg, 或者服用抗高血压药物SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg.(JNC VI. Arch Intern Med. 1997)1976 - 1980 (NHANES II)1988 - 1991 (NHANES III)1991 - 1994 (NHANES III)治疗率百分比* (%)020406080100知晓率控制率(51)(73)(68) (31)(55)(53) (10)(29)(27

15、)第二十五页，共67页。我国高血压患病率愈来愈高我国高血压患病率愈来愈高百分比* (%)04812162019591814106219791991200218.8%我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%中国居民营养与安康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12第二十六页，共67页。刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294第二十七页，共67页。我国高血压的控制率仍然极低我国高血压的控制率仍然极低26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002%中国居民营养与安康现状调查。卫

16、生部、科技部、统计局，2004、10、12我国高血压的控制率为仅为6.1%每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制第二十八页，共67页。降压治疗迫在眉睫！降压治疗迫在眉睫！第二十九页，共67页。高血压的根底知识高血压的根底知识高血压的危害和治疗现状高血压的危害和治疗现状安博维在高血压治疗中的地位安博维在高血压治疗中的地位第三十页，共67页。高血压的治疗高血压的治疗治疗目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病残 的总危险。治疗目的：将血压恢复至正常或理想程度 青中年、糖尿病病人降至130/85mmHg 老年人至少降至正常高值140/90mmHg治疗方针：监测病人的血压和各种危险因素 改变生活方式

17、 药物治疗 降低血压，控制其他危险因素 和临床情况。第三十一页，共67页。降压治疗的选择ACE抑制剂CCBCCB受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂作用于中枢药物第三十二页，共67页。ESH 2003欧洲高血压指南欧洲高血压指南2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension l抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身l利尿剂、利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、CCB、ACE-I和和

18、ARB均可作为初始和维持治疗的抗高血压药物均可作为初始和维持治疗的抗高血压药物l证据说明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同证据说明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同第三十三页，共67页。ARB的根本特点：的根本特点：亲和力 与AII受体结合选择性 对AII-AT1受体有亲和力特异性 仅影响AII受体，对多巴胺、5-HT受体无影响药效 抑制由AII引起的功能性反响第三十四页，共67页。缓激肽缓激肽 NOS NOS一氧化氮一氧化氮环鸟苷酸环鸟苷酸cGMPcGMPATAT2 2受体受体细胞细胞增生增生 血管收缩血管收缩A

19、TAT1 1受体受体抑制增生抑制增生 血管扩张血管扩张血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素激活激活ATAT2 2受体受体阻断阻断ATAT1 1受体受体ARBARB厄贝沙坦作用形式高选择性第三十五页，共67页。活性代谢物Yes No No No Yes生物利用度(%) 30 25 60-80 40-60 15半衰期(h) 6-9 6-9 11-15 24 5-9食物影响 Cmax Cmax None Cmax None蛋白结合力(%) 99.8 94-97 90-92 99.5 99清除途径 胆道(%) 65 79 78 98 40 肾脏(%) 35 21 22 2 60 氯沙坦 缬沙坦 厄

20、贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦Burnier M. Blood Pressure 2001;10(Suppl 1):6 ARBs的药代学比较第三十六页，共67页。缬沙坦与氯沙坦的降压药理机制 氯沙坦氯沙坦降压作用弱降压作用弱EXP3174EXP3174作用较强作用较强 AT AT1 1受体受体氯沙坦阻止氯沙坦阻止EXP3174EXP3174与与ATAT1 1受体的结合受体的结合竞争性结合竞争性结合厄贝沙坦厄贝沙坦直直接接强强效效结结合合 AT AT1 1受体受体竞争性结合竞争性结合第三十七页，共67页。氯沙坦 50mg SBP0.52Current Therapeutic DBP0.57Resea

21、rch 1999;60:195缬沙坦 80mg SBP0.65Current Therapeutic DBP0.62Research 1999;60:195厄贝沙坦150mg DBP0.65Am J Hypertens 1998;11:462 替米沙坦 40mg SBP0.66Advance in Therapy 1998;15:206T/PRef.ARBs降压T/P比值第三十八页，共67页。疗效：354个试验的荟萃分析不同剂量的药物和抚慰剂相比的血压改变mmHg一半剂量一半剂量 标准剂量标准剂量 加倍剂量加倍剂量Thiazide 8.8/4.4 BB CCB ACEI ARB Wald NJ

22、 et al. BMJ. 2003; 326: 1419.各种一线降压药物疗效各种一线降压药物疗效第三十九页，共67页。耐受性：354个试验的荟萃分析不同剂量药物与抚慰剂相比的不良反响(%)各种一线降压药物的不良反响各种一线降压药物的不良反响一半剂量一半剂量 标准剂量标准剂量 加倍剂量加倍剂量Wald NJ et al. BMJ. 2003; 326: 1419.第四十页，共67页。ARB(厄贝沙坦厄贝沙坦)剂量与降压疗效的相关性剂量与降压疗效的相关性7060504030201 10 100 1000%patient厄贝沙坦剂量(mg/d)Percentage of patients achi

23、eving a therapeutic response (trough seated diastolicblood pressure90 mmHg or a reduction from baseline of 10 mmHg byirbesartan dose. Hypertension 1998;31:1311第四十一页，共67页。 谷值坐位舒张压 (mm Hg)安博维150 mg (n=89)氨氯地平5 mg (n=92)Neutel J et al. Am J Hypertens. 1999;12:128A.240厄贝沙坦和氨氯地平的降压疗效比较周-10-8-6-4-20第四十二页，

24、共67页。n 为8周时的病例数。*p 0.01 vs losartan; p 1.07 mg/mmol)从2085个一般人群中挑选出的204例高血压患者既往无CV事件、无糖尿病、无肾脏和泌尿系统疾病随访从1983-84至1993年18个冠脉事件第五十四页，共67页。微量蛋白尿在微量蛋白尿在II型糖尿病患者型糖尿病患者 中预测将来的冠脉事件中预测将来的冠脉事件% 无事件发生率100908070605040无微量蛋白尿微量蛋白尿012345随访 (年)86 例II型糖尿病患者无冠心病史- 43 例伴微量蛋白尿 (AER 200 g/min)- 43 例无微量蛋白尿Rutter MK et al.

25、J Am Coll Cardiol 2002;40:56-61.100908070605020012345随访 (年)4030% 无事件发生率无 SMI 和微量蛋白尿SMI, 但无微量蛋白尿微量蛋白尿, 但无 SMI同时有 SMI 和微量蛋白尿SMI = 隐匿性心肌缺血(运动试验中ST段压低 1 mm )随访: 2.8 年; 23个冠脉事件第五十五页，共67页。*p Sasso FC et al. Diabetes Care 2002;25:NR II伊贝沙坦减少II型糖尿病患者微量蛋白尿的作用独立于其降压作用多中心双盲抚慰剂穿插研究180160140120100806040200蛋白分泌率

26、AER 5 (g/min)180160140120100806040200蛋白分泌率 AER 5 (g/min)血压正常的糖尿病患者高血压糖尿病患者亚组 1亚组 2亚组 1亚组 2*时间 0安慰剂伊贝沙坦第五十六页，共67页。IDNT: 血浆肌酐值翻倍的时间061218243036424854随访月随访月60010203040506070伊贝沙坦伊贝沙坦氨氯地平氨氯地平对照组对照组RRR = 37%pp = NSRRR = 33%p研究对象研究对象 (%)Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851-60.第五十七页，共67页。伊贝沙坦伊贝沙坦对照

27、组对照组+氨氯地平氨氯地平010304020IDNT: 开展为 ESRD 的时间RRR = 23%p061218243036424854随访随访 (月月)60研究对象研究对象 (%)Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851-60.Data on file, Sanofi-Synthelabo/Bristol-Myers Squibb.第五十八页，共67页。研究对象研究对象 (%)061218243036424854随访随访 (月月)60010203040506070伊贝沙坦伊贝沙坦氨氯地平氨氯地平对照组对照组IDNT 主要终点: 血浆肌酐值翻倍

28、、ESRD或死亡的发生时间RRR = 23%pp = NSRRR = 20%pLewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851-60.第五十九页，共67页。Irbesartan Compliance Evaluation (ICE)A Population-Based European Study of Persistence with Initial Antihypertensive TherapyJ. Hasford, A. Mimran, W.R. Simons第六十页，共67页。Hasford et al. J Human Hypertensi

29、on 2002;16:569-75.ICE: 研究终点研究终点主要：1年时仍然坚持一样初期处方药物单独治疗患者的比例 单独药物治疗的平均时间次要：1年时发生以下情况的患者比例 在初期处方药物单独治疗根底上添加其他药物转为另一个抗高血压药物治疗转为另一个抗高血压药物治疗(允许剂量调整)第六十一页，共67页。ICE: 患者样本患者样本*Includes candesartan, eprosartan, losartan, and valsartan3,0262,416伊贝沙坦(n = 380)新近诊断为高血压予单独药物治疗的患者Hasford et al. J Human Hypertension 2002;16:569-75.利尿剂(n = 422)CCBs(n = 466)阻滞剂 (n = 441)ACE 抑制剂(n = 333)ARB(n = 754)第六十二页，