食管癌(肿瘤内科研究生讲课)课件

1、食管的解剖分段食管的解剖分段临床分段临床分段颈段：入口或环状软骨下缘颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平胸骨柄上缘平面面胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉气管分叉平面平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段颈段胸上段胸中段胸下段 鳞癌（多见）鳞癌（多见） 腺癌（少见）腺癌（少见）分 型50-60%50-60%15-20%15-20

2、%10%10%5-10%5-10%髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛临床表现临床表现典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下临床表现临床表现 外侵症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘临床表现临床表现体格检查及实验室检查体格检查及实验室检查线检查 早期食管癌线表现： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小

3、的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 中晚期食管癌线表现： 明显的不规则狭窄和充盈缺损。 鉴别诊断早期无吞咽困难者： 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别诊断 食管炎 相似：胸骨后刺痛或灼痛 鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查鉴别诊断 食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上 相似：胸闷和胸骨后灼痛 鉴别：吞钡线检查鉴别诊断 食管静脉曲张 相似：线有粘膜改变 鉴别：1.病史 2 .线食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。鉴别诊断 中晚期有吞咽困难者： 贲门失弛症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤鉴别诊断 贲门失弛症： 1.年轻（青壮年）、女性多见 2.病程长，间歇

4、性吞咽困难 3.食管吞钡线检查：可见食管下端呈光滑鸟嘴状狭窄 4.食管镜检查 鉴别诊断 食管良性狭窄 1.化学灼伤史 2.钡餐线不规则细线状狭窄 食管良性肿瘤 腔内型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁内型：食管平滑肌瘤 1.病史长 2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘膜光滑 完整 早期 :手术切除仍是治愈的首选治疗 局部进展期：手术、放疗、化疗联合是公认的治疗手段 期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。食管癌分期治疗模式期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行

5、根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。食管癌分期治疗模式期：对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。食管癌分期治疗模式食管癌分期治疗模式期：以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗（

6、包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。手术适应证：手术适应证：、期和部分期和部分期食管癌。期食管癌。食管癌放疗后复发，无远处转移，食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。一般情况能耐受手术者。手术禁忌证：手术禁忌证： 诊断明确的诊断明确的期、部分期、部分期（侵及期（侵及主动脉及气管的主动脉及气管的T4病变）食管癌患病变）食管癌患者。者。心肺功能差或合并其他重要器官系心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。统严重疾病，不能耐受手术者。食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌

7、。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。同步放化疗时剂量为5050.4（1.82天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-706-7周。 近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，食管癌术前同步化放疗加手术目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一常用化疗方案常用化疗方案 常用5和联合方案 方法如下 ： 5 12. d1-4 60-802. d1 21天重复随机对照术前化疗对单独手术（随机对照术前化疗对单独手术（802802例）例） 化疗组化疗组 单独手术组单独手术组方法方法 802 d1 5 1g d1-4 21d, 2镜 下 完 全 切 除 率镜 下 完 全 切 除 率 6

8、0 % 54% 4% 0%手 术 并 发 症手 术 并 发 症 4 1 % 42%中 位 生 存 期中 位 生 存 期 1 6 . 8 m 13.3m2 年 生 存年 生 存 4 3 % 34% 随机对照术前放化疗对术前化疗（随机对照术前放化疗对术前化疗（4040例）例） 放化疗组放化疗组 17 化疗组化疗组23 病理率病理率 17.6% 0%住院死亡率住院死亡率 0 4.3%（1） 1年生存率年生存率 80.2% 56.5%3年生存率年生存率 53.5% 30.4%随机对照术前放化疗对单独手术（随机对照术前放化疗对单独手术（100100例）例） 单独手术组单独手术组 放化疗组放化疗组 中 位

9、 生 存 期中 位 生 存 期 1 7 . 6 m 16.9m3年生存率年生存率 16% 30%（0.15）分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。原则：必须掌握临床适应证。必须强调治疗方案的规范化和个体化。食管癌化疗的适应症晚期食管癌的化疗晚期食管癌的化疗 食管癌在我国死亡率高，预后较差，总5年生存率20%左右，7080%的患者在就诊时已属晚期，中位生存期4-8个月。故对这些患者多采用姑息性治疗。铂类：铂类： 1.顺铂为已成为食管癌联合化疗的基础用药，作为单药，其有效率在20-24%，目前多被采用的给药方法为60-802，d1, 20-302，d1-5。 2.卡铂用于食管癌的研

10、究不多，主要是其单药有效 率低，报道为6%左右，因此不用于治疗食管癌。 3.三代铂目前有用于食管癌的研究， 2002年将乐沙啶联合5和放疗38例病人，病理38%，毒性可耐受。铂类抗肿瘤药物代表铂类抗肿瘤药物代表相关背景相关背景1顺铂顺铂（第一代）（第一代）卡铂卡铂（第二代）（第二代）奥沙利铂奥沙利铂（第三代）（第三代）1986年上市年上市1996年上市年上市1978年上市年上市顺铂顺铂 ， 1 铂的金属络合物，作用似烷化剂2 主要作用靶点为作用于链间及链内交链，形成复合物干扰复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合。3 属周期非特异性药 卡铂 肾、耳、神经毒性明显降低，剂量限制性毒性为骨髓抑制，毒性成剂

11、量依赖性。 奥沙利铂（乐沙定, 草酸铂） 与顺铂和卡铂无交叉耐药 与大多数药物具有附加或协同细胞毒作用 萘达铂 肾毒性、胃肠道反应及骨髓抑制均较轻5 5： 随着食管腺癌的发病增加，其在食管癌中的应用越来越广泛，特别是其有较好的放疗增敏作用，与联合渐渐成为新辅助放化疗的基础用药，其作用不可忽视。5 5抗代谢药2. 在体内转变为5氟尿嘧啶脱氧核苷 抑制胸腺嘧啶核甙合成酶，影响的生物合成3、能掺入中干扰蛋白质合成4. 对有氧和乏氧细胞有相同的杀伤作用 特点：吸收后在体内逐渐变为氟尿嘧啶而起作用 其作用机理与氟尿嘧啶相同， 在体内能干扰、阻断、及蛋白质的合成 其毒性只有氟尿嘧啶的1/41/7 化疗指数

12、为氟尿嘧啶的2倍 血液中半衰期为5h 用药量，一般5001000 慢性毒性试验中未见到严重的骨髓抑制，对免疫的影响较为轻微。 新一代新一代 替加氟替加氟 由于最后催化后形成由于最后催化后形成5 5的胸苷磷酸化酶在瘤组的胸苷磷酸化酶在瘤组织中的浓度为正常组织中的织中的浓度为正常组织中的4 4倍，口服后瘤倍，口服后瘤组织中的组织中的5 5浓度是静脉给予相同剂量的浓度是静脉给予相同剂量的127127倍。倍。 等应用等应用 13021 100021-1421 13021 100021-1421治疗晚期食管癌治疗晚期食管癌5151例，例， 8 8个月，个月，1 1年生存率年生存率26%26%，度中性粒，

13、度中性粒细胞减少细胞减少1 1例，比以为基础的方案毒性低，例，比以为基础的方案毒性低，患者生活质量较高。患者生活质量较高。卡培他滨卡培他滨()希罗达希罗达 紫杉醇显示出了良好的单药疗效18%，其与5和联合治疗食管癌，无论是术前化疗、放化疗，还是晚期食管癌姑息化疗，都是大家较公认的疗效好的方案，并且毒性反应可耐受。机制机制机制：是微管解聚抑制剂，其作用于微管/微管蛋白系统，通过促进微管双聚体装配成微管，且通过防止去多聚化过程而使微管稳定，阻滞细胞于G2和M期，从而抑制癌细胞的有丝分裂和增殖。特点：稳定微管的作用比紫杉醇强2倍伊立替康 11为半合成水溶性喜树碱衍生物，是拓扑异构酶I抑制物，单药治疗

14、食管癌有效率为1422.2%。等对未化疗过的转移性食管鳞癌患者用11 6521,8302d1,821d,32例可评价疗效，为31.3%，9.6个月，1年生存率27.4度中性粒细胞减少占50%, 有效率高，毒副反应较轻。吉西他滨 吉西他滨是一种破坏细胞复制的二氟核苷类抗代谢物抗癌药，是去氧胞苷的水溶性类似 物，对核糖核苷酸还原酶是一种抑制性的酶作用物的替代物，这种酶在合成和修复过程中，对所需要的脱氧核苷酸的生成是至关重要的。吉西他滨对初治36例晚期不可切除或转移性食管鳞癌或腺癌先采用502，d1，8 8002 d2,9,1628d。34例可评价疗效，2例，12例，9.8个月，度以上毒性反应为白细

15、胞减少（75%）,血小板减少（67%）长春瑞宾（） 较新的植物碱类药物，单药有效率20%，联合用药显示出了较好的疗效，近年来临床常用来一线治疗食管癌。等应用 2521,8 1002121d治疗晚期转移性食管鳞癌71例，33.83.6个月， 6.8个月，43%和25%的患者出现中度或明显生活质量提高，主要毒副作用为中性粒细胞减少。替吉奥（1） 替吉奥是一种氟尿嘧啶衍生物口服抗癌剂，等采用每日口服1 8021-14和702488,9治疗1例晚期食管癌，治疗前 27060。5周治疗后内镜检查证实原发肿瘤消失， 710。联合化疗的应用联合化疗的应用1.1 1.1 例数例数 方案方案 有效率有效率 （月

16、）（月） 生存率（生存率（1 1年、年、2 2年）年） （紫杉醇）（紫杉醇） 38 902 d1 41% 1 12 9 7 28.1% 7.1% 38 902 d1 41% 1 12 9 7 28.1% 7.1% 502 d1 502 d1 21d 21d、度中性粒细胞减少和贫血发生率分别为、度中性粒细胞减少和贫血发生率分别为19%19%和和5%5%1.2 5例数例数 方案方案 （月）（月） 41 352 d1,4 41 352 d1,4，8,11 3 13 13 12 6.3 8.98,11 3 13 13 12 6.3 8.9 202 d2 202 d2，5 5，9 9，1212 3002

17、 3002 5 20002 5 20002 q21d q21d度中性粒细胞减少发生率度中性粒细胞减少发生率37.8%37.8%，腹泻发生率，腹泻发生率14.2%14.2%，1 1例死于真菌感染。方案加例死于真菌感染。方案加入入5 5后疗效较好，毒性反应较增加后疗效较好，毒性反应较增加1.3 例数例数 方案方案 （月）（月） 生存率（生存率（1 1年、年、2 2年）年） 48 1752 d1 2 18 11.5 43.8% 48 1752 d1 2 18 11.5 43.8%、 10.4% 10.4% 802 d1 802 d1 q21d q21d毒副反应较可耐受，可作为晚期食管癌的一线治疗方案

18、。毒副反应较可耐受，可作为晚期食管癌的一线治疗方案。1.4 例数例数 方案方案 （月）（月） 32 352 d1 5 7 10 10 7 13 32 352 d1 5 7 10 10 7 13 1.32 d1-3 1.32 d1-3 752 d1-2 752 d1-2 q21d q21d主要毒副作用为中性粒细胞减少，该方案使用方便，耐受性好，安全有效，可作主要毒副作用为中性粒细胞减少，该方案使用方便，耐受性好，安全有效，可作为转移性食管癌的一线治疗。为转移性食管癌的一线治疗。1.5 例数例数 方案方案 （月）（月） 37 502 4 13 11 10 3 11.5 37 502 4 13 11

19、 10 3 11.5 702 d1,15 702 d1,15 q28d q28d1.6 对含顺铂方案治疗后复发或难治的食管鳞癌20例患者用 602 802，q211例，临床获益率（）为80182天，该方案可以作为含顺铂方案治疗后耐药或复发难治的食管鳞癌的二线治疗方案。1.7 等应用 752 d1 10002，d1-14，q21d治疗晚期转移性食管癌24例，其中一线治疗16例，46%，二线治疗8例，256.1个月， 15.8个月，主要副反应为中性粒细胞减少和手足综合症。1.8 等应用 802，d1 202，d1,8，q21d治疗化放疗失败或手术联合模式治疗后复发转移晚期食管癌20例，其中3例，9

20、例，平均缓解时间为7个月， 10.5个月，81%的患者吞咽困难症状改善，主要毒副反应为中性粒细胞减少，毒性短暂可且控制。靶向治疗靶向治疗靶向治疗靶向治疗尼妥珠单抗（泰欣生）尼妥珠单抗（泰欣生）泰欣生泰欣生推荐期临床试验的剂量为推荐期临床试验的剂量为100次次-200次次泰欣生泰欣生泰欣生泰欣生泰欣生泰欣生一种特异性人表皮生长因子受体的抗肿瘤单抗药物I期临床试验表明其不良反应轻微是一种比较安全的生物制剂泰欣生联合放化疗治疗不可切除食管癌：泰欣生联合放化疗治疗不可切除食管癌：期临床试验期临床试验 中期分析中期分析 75 2011年年会年年会 大于大于18岁；岁；病理学确认为鳞癌病理学确认为鳞癌 ；

21、未接受过抗癌治疗；未接受过抗癌治疗；生存期大于生存期大于6个月；个月；ECOG0-2；可测量病灶；可测量病灶（CT、回声、回声、X线线）Nimo 200mg/W 6wks顺铂顺铂75mg/m2， 4周期周期5-FU，750mg/m2，4周期周期放疗：放疗：50.4Gy 顺铂顺铂75mg/m2，4周期周期5-FU，750mg/m2，4周期周期放疗：放疗：50.4Gy 终点终点ORR1：1 随机设计随机设计68例例 75疗效疗效2011年年会厦门年年会厦门 75疗效疗效2011年年会厦门年年会厦门 靶向治疗：靶向治疗： 泰欣生：泰欣生：200每周一次（每周一次（ 3 200 + 生理盐生理盐水水2

22、50，静脉点滴不少于，静脉点滴不少于60分钟，从放疗第分钟，从放疗第一天开始）一天开始） 疗程：疗程：56周周结果结果2011年年会厦门年年会厦门 000级级4(9.5%)1(2.4%)3(7.1%)级级4(9.5%)10(23.8%)20(47.6%)级级15(35.7%)14(33.3%)16(38.1%)级级不良事件不良事件食管炎食管炎骨髓抑制骨髓抑制皮肤反应皮肤反应6(14.3%) 2(4.8%) 1(2.4%)0级毒副反应发生率级毒副反应发生率21.4%，无级毒副反应，无级毒副反应结果结果2011年年会厦门年年会厦门 发热发热感冒感冒 3例例带状疱疹带状疱疹1例例肺部感染肺部感染 3 3例例过敏过敏 1 1例例败血症败血症1 1例例完成完成5 5次以上泰欣生患者共次以上泰欣生患者共3737例（