机械通气的临床应用

1、.1机械通气的临床应用机械通气的临床应用北京协和医院 呼吸内科.2机械通气的二本最新专著机械通气的二本最新专著.3机械通气教材(VCD光盘).4 1，机械通气的目的、适应征是什么？机械通气的目的、适应征是什么？ 2 2，机械通气有什么禁忌证？，机械通气有什么禁忌证？ 3 3，如何设置呼吸机的各种参数？，如何设置呼吸机的各种参数？ 4 4，各种通气模式有何特点？，各种通气模式有何特点？ 5 5，机械通气有哪些并发症？，机械通气有哪些并发症？ 6 6，如何设置呼吸机的警报数值？，如何设置呼吸机的警报数值？ 7 7，机械通气时怎样监护患者？，机械通气时怎样监护患者？ 8 8，撤离呼吸机的指征是什么？

2、，撤离呼吸机的指征是什么？ 9 9，如何撤离呼吸机？，如何撤离呼吸机？ 1010， 无创通气的适应证是什么？如何调节无创无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？通气机？.5 第一节第一节 机械通气的目的、机械通气的目的、 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 .6 一、机械通气的目的一、机械通气的目的（一）机械通气的生理目的（一）机械通气的生理目的1. 支持或维护肺部的气体交换：支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气，使维持正常肺泡通气，使PaCO和和pH 保持保持在正常范围。在正常范围。*例外例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许急

3、性或慢性呼衰时，可允许 PaCO升高升高(允允许性高碳酸血症许性高碳酸血症)。维持正常动脉血氧合，使维持正常动脉血氧合，使 PaO、SaO和和 CaO保持在能接受的范围，保持在能接受的范围，SaO 90 %，PaO 60 mm Hg。 .72. 增加肺容量：增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。并改善氧合和肺部顺应性。增加功能残气量（增加功能残气量（FRC）：）： ARDS 时使用时使用 PEEP 维持和达到维持和达到 FRC 的增加。的增加。3. 减少

4、呼吸功：减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。负荷。.8（二）机械通气的临床目的（二）机械通气的临床目的1. 纠正低氧血症。纠正低氧血症。2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，命的急性酸血症， *但不必要恢复但不必要恢复 PaCO至正常范围。至正常范围。3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。善时，逆转患者的呼吸困难症状。4. 纠正呼吸肌群的疲劳。纠正呼吸肌群的

5、疲劳。.95. 手术麻醉过程中，手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌或神经肌肉阻断剂。肉阻断剂。6. 降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。的氧耗量。7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通合性颅外伤

6、，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。气来降低已升高的颅内压。.10二、二、 机械通气的适应证机械通气的适应证（一）预防性通气治疗（一）预防性通气治疗 预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：功能负荷。指征：1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克；长时间休克；严重的颅外伤；严重的颅外伤；严重的严重的 COPD 患者腹部手术后；患者腹部手术后；术后严重的败血症；术后严重的败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。重大创伤后发生严重衰竭的患者。2. 减轻心血管系统负荷减轻心血管系统负

7、荷 心脏术后；心脏术后；心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后.11 表表 1：机械通气的肺功能指标：机械通气的肺功能指标 项项 目目 正常值正常值 机械通气的机械通气的 指征指征1潮气量潮气量(VT)， ml/kg 58 52肺活量肺活量(VC)， ml/kg6575 153. 第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量(FEV1)， ml/kg5060 104. 功能残气量功能残气量(FRC)占占预计值的百分比，预计值的百分比， (%)80100 35.126. 最大吸气力最大吸气力 (MIF)，cm H2O 每分钟通气量每分钟通气量(VE)， L/

8、min 80100 56 107. 死腔百分比死腔百分比(VD/VT), %2540 608. PaCO2, mm Hg 3644 559. PaO2, mm Hg 75100 35011. PaO2 /吸入氧浓度比吸入氧浓度比值值(PaO2 / FiO2, mm Hg) 350450 20012. 右到左的肺内分流右到左的肺内分流 (Qs/Qt), % 20.13（二）（二） 治疗性通气治疗治疗性通气治疗*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全或已停止、意识障碍、循环

9、功能不全时；时；*不能维持有效的自主呼吸，不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼吸功能已受严重影响，可应用机械通呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。气。.141. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。惚和嗜睡等。*但这类患者常能耐受缺氧和但这类患者常能耐受缺氧和 CO潴留，一潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。不

10、急于机械通气治疗。*如保守治疗无效，呼衰加重，如保守治疗无效，呼衰加重，pH 30-40 次次/分，分，PaCO上上升快，升快，PaO 45 mm Hg，出现呼吸抑制、，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气无创通气或常规机械通气或常规机械通气)。.15继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的出现的 ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO为为 0.6 时，时，PaO 60 mm Hg，可考虑机械通气治疗。，可考虑机械通气治疗。严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后

11、出现严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。急性呼吸功能不全时。急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。机械通气治疗。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用进氧合作用，并减少肺水。采用 PSV 模式以减模式以减轻对循环系统的影响。轻对循环系统的影响。 .162. 肺外原因所致的呼吸衰竭肺外原因所致的呼吸衰竭：中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进中枢神

12、经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。量等。神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林格林 巴利综合征等，由于神经传导功能受损，巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和和 CO潴留。潴留。* 当最大吸气压力当最大吸气压力 24 cm HO或肺活量或肺活量 3040 次次/分，可行机械通气。分，可行机

13、械通气。心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。短期应用呼吸机。.17三、机械通气的禁忌证三、机械通气的禁忌证通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：进行机械通气。但某些情况下应禁忌： 巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。气胸的可能。 张

14、力性气胸伴有张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。适当引流时。 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。疗。 活动性肺结核出现活动性肺结核出现散时。散时。.18第 二 节机械通气治疗和呼吸机的调节.19.20.21一、吸入氧浓度（一、吸入氧浓度（FiOFiO） 机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平， F

15、iO调至调至 0.7 1.0，保证组织适当的氧合。，保证组织适当的氧合。* 测第一次血气后，测第一次血气后，FiO逐渐降低，使逐渐降低，使PaO维持维持可接受的水平，即可接受的水平，即PaO 60 mm Hg。 PaO60 mm Hg时，时，SaO2可达到可达到 90以上，同以上，同时时 FiO0.5 时，氧中毒的可能性较小时，氧中毒的可能性较小* 如如FiO在在 0.6 以上才能维持一定的以上才能维持一定的SaO2 ，应考，应考虑使用虑使用 PEEP。* 脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。可作为调节依据。.22二、潮气量（二、

16、潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，V V）* 常规设定常规设定 V 为为 10 15 ml /kg 体重。机械通气体重。机械通气的的 V 大于自主呼吸时的大于自主呼吸时的 V（5 8 ml/kg 体体重），目的为预防肺泡塌陷。重），目的为预防肺泡塌陷。* 如肺已充气过度，应使用较小的如肺已充气过度，应使用较小的 V，如严重的，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大大 V可导致吸气峰压（可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易）的明显增加，易并发气压伤。并发气压伤。* ARDS 时，较大时，较大 V可使吸入气体分布不均

17、，在可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。发气压伤。* 以上情况应用以上情况应用 V 60 L/分）可缩短吸气时间，分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于），适用于 COPD 患者的通气治疗，患者的通气治疗， 避避免空气陷闭。免空气陷闭。 但增加流速率也会产生副作用，但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸即增加吸气压力（气压力（PIP），并影响气体分布。），并影响气体

18、分布。* 较低的吸气流速率（较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸分）可使吸气时间延长，气时间延长， 并改善气体分布，降低并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的以及较小的 V等情况等情况(ARDS)时。时。* 呼吸机流速率可从呼吸机流速率可从 12 L 调节到调节到 180 L/分。分。.30 六、流速波形（六、流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）* 常用有四种波形：常用有四种波形：方形波、正弦波形、加方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。速波形和减速波形。

19、* 选择流速波形取决于临床情况，及此种流选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。气压力的影响。* 应用应用减速波减速波进行通气治疗对某些疾病可改进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。需要充盈的吸气时间并不相同。 * 吸气流量较高时，吸气流量较高时， PIP 可增加，可增加， 如将如将方形方形波波转换成转换成正弦波形正弦波形，则能降低，则能降低 PIP。.31 机械通气的几种标准流速波形机械通气的几种标准流速波形波形波形名称名称

20、流速波形流速波形示意图示意图 定义定义 方形波方形波 吸气初峰流速率立即释放，并在整个吸气吸气初峰流速率立即释放，并在整个吸气期间维持这一流速率。在呼气末突然中止。期间维持这一流速率。在呼气末突然中止。这是最为常用的流速波类型。这是最为常用的流速波类型。 正弦正弦波形波形 吸气流速率逐渐加速至最大峰流量，随后吸气流速率逐渐加速至最大峰流量，随后逐渐减少。据认为此与自主呼吸的流速波逐渐减少。据认为此与自主呼吸的流速波形相似。但也可能增加形相似。但也可能增加 PIP。 加速加速波形波形 吸气流量以直线形式逐渐加速，直至最大吸气流量以直线形式逐渐加速，直至最大峰流速率。峰流速率。 减速减速波形波形

21、吸气初流量达到最大峰流速率，后在吸气过程吸气初流量达到最大峰流速率，后在吸气过程中逐渐减速。当流量降至峰流量的中逐渐减速。当流量降至峰流量的 25% 时，吸时，吸气流量停止，呼吸机转为呼气相。当肺泡通气气流量停止，呼吸机转为呼气相。当肺泡通气不均时能改善肺内气体分布、降低死腔、增加不均时能改善肺内气体分布、降低死腔、增加动脉氧分压和降低动脉氧分压和降低 PIP.32.33七、七、 吸与呼比例（吸与呼比例（I I：E E） I：E 是吸气与呼气时间的比例，是吸气与呼气时间的比例， 通常通常 I：E 设定在设定在 1：2， 即：即： 在整个呼吸周期中，吸在整个呼吸周期中，吸气时间占气时间占 33，

22、呼气时间占呼气时间占 66。较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，的肺泡， 以减少死腔；以减少死腔；如果吸气时间较长，则可能增加平均气道如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别压力，而影响血流动力学。个别 COPD 患患者可用者可用 I：E 为为 1：3 或或 1；4 进行机械通气，进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全，因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减并减少气体陷闭。少气体陷闭。.34八、八、I I：E E 相反比例（相反比例（Inverse I: E RatiosInverse I: E Ratios） 吸与呼

23、比例为吸与呼比例为 1：1、 2：1、 3：1 和和 4：1 时，为时，为 I：E 相反比例，相反比例，肺顺应性下降肺顺应性下降时，改善氧合。时，改善氧合。 * I：E 相反比例相反比例通气，吸气时间较长，使不通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。得容量平衡。* 肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。分流都有下降。* 顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。通气。.35 吸气时间延长，吸气时间延长，I：E 相反比例可增加平均相反比例可增加平

24、均气道压力（气道压力（MAP），），MAP 增加使肺泡稳定增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。氧合改善。 但较高的但较高的 MPA 使胸腔内压力增加，而影响使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。血流动力学。* I：E 为反比例时，可产生内原性为反比例时，可产生内原性 PEEP (PEEPi)，因呼气时间缩短后，肺泡不能在，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内。呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内。产生产生PEEPi。* I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。相反比例常用于压力控制的通气模式。.36九、吸气未暂

25、停（九、吸气未暂停（End -Inspiratory PauseEnd -Inspiratory Pause） 吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间（通常维持一定时间（通常 2 秒），称为吸气未秒），称为吸气未暂停。暂停。*应用吸气未暂停增加肺内气体分布的时间，应用吸气未暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。通气和减少肺内分流。*吸气未暂停增加吸气未暂停增加 MAP， MAP 增加可改善增加

26、可改善氧合作用，但是使静脉回流减少和心输出氧合作用，但是使静脉回流减少和心输出量降低。量降低。* 吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。.37 十、叹气（十、叹气（SighSigh） 正常人每小时约叹气正常人每小时约叹气 10 次次, 可阻碍小气道的可阻碍小气道的关闭。关闭。 * 呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的的 1.5倍，倍，10 次次/h。 如已应用如已应用 PEEP，或设置潮气量较大（，或设置潮气量较大（10 15 ml/kg）时，则不需要应用叹气功能。因）时，则不需要应用叹气功能。因为此时如应用叹气功能，将增加或

27、超过最为此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤。大气道峰压，可引起肺部气压伤。.38十一、呼气末正压（十一、呼气末正压（ PEEPPEEP） 常用常用 PEEP 为为 5 -20 cm HO。 *PEEP 复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。分布到肺血管外。 *PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量改善降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。1. PEEP 应用指征和反指征应用指征和反指征*

28、PEEP 预防和恢复肺不张预防和恢复肺不张, 对长期卧床者适用。对长期卧床者适用。* 如如 PaO60 mm Hg ，SaO2 10 cm HO可监测心输出量。适当可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。 .413. PEEP的应用和撒离的应用和撒离*最初最初PEEP 5 cm HO，后再增加，后再增加 3 5 cm HO，改变，改变 PEEP 后后 20 分钟，测定血气。分钟，测定血气。*最佳最佳 PEEP 为：为：PEEP 水平较低，水平较低，SaO292，PaO 60 mm Hg，FiO 8次次/分，足以维持有效的肺泡通分，足以维持有效的肺

29、泡通气，气， 也能提供也能提供 FVS。 *CMV 常需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发常需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，生拮抗，*故故 CMV 应用较少，而用应用较少，而用 SIMV、PCV、A/C 来提供来提供 FSV。.47（ 二 ） 部 分 通 气 支 持 （ 二 ） 部 分 通 气 支 持 （ P a r t i a l ventilatory support，PVS）：）： PVS 是指患者和呼吸机共同维持有效是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，的肺泡通气， * PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。只提供所需要通气量的一

30、部分。.48PVS 的适应证为的适应证为：患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；通气量；自主呼吸与自主呼吸与 PEEP 相结合时，可避免胸内相结合时，可避免胸内压过度升高；压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。进行呼吸肌群的锻炼。目前目前 80 以上的通气治疗都应用以上的通气治疗都应用 PVS。 除除 CMV、 A/C 和单一的和单一的 PCV 外，外， 所有的模所有的模式均能提供式均能提供 PVS。.49二、控制机械通气（二、控制机械通气（Controlled Mechanical Venti

31、lation, CMV）1. 定义定义： CMV 时，患者接受预先已设定的时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（每分通气频率及潮气量（VT）。患者吸气）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。全部的呼吸功。2. CMV 的应用指征的应用指征：中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林巴利综进行自主呼吸（药物过量，格林巴利综合征合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂或神经肉阻滞剂。.50麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气麻醉时为

32、患者的肺部提供一种安全的通气方式。方式。重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，水肿，ARDS）时，应用）时，应用 CMV可减轻心肺可减轻心肺负荷。负荷。需对呼吸力学，如呼吸阻力，顺应性，内需对呼吸力学，如呼吸阻力，顺应性，内源性源性 PEEP，呼吸功等进行准确测定时。，呼吸功等进行准确测

33、定时。.513. CMV 的优缺点的优缺点：A，CMV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，吸倾向，CMV 则抑制患者呼吸努力。这可使患则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。B，自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者，自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇静剂和应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。以改进呼吸机效应。C，CMV 时，肺泡

34、通气和呼吸对酸碱平衡的调时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸碱节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。发热，营养摄取等）来认真调节。D，如果长期使用，如果长期使用 CMV，患者的呼吸肌会衰弱和，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。 .524. 应用应用 CMV CMV 时的监护：时的监护：吸气峰压（吸气峰压（Peak inspiratory pressure，PIP）：）：容量切换的通气中，容量切换的通气

35、中，PIP 是经常变化的，是经常变化的，PIP 将将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。呼出气潮气量（呼出气潮气量（EV）虽然在呼吸机的控制板）虽然在呼吸机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果能得到完全的保证。如果EV偏离潮气量偏离潮气量 100 ml 以上则需寻找潮气量丧失的原因。以上则需寻找潮气量丧失的原因。酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。患者患者 呼吸机不同步。呼吸机不同步。使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。使用镇静剂

36、不适当，患者不能触发自主呼吸。.53三、辅助三、辅助/控制模式（控制模式（Assist/Control Mode，A/C）1. 定义定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预：呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。预先设定的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产

37、生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。吸机则完成其余的呼吸功。 .54CMV 和和 A/C 的差别：的差别：A/C 模式时，患者自模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。2. A/C 的应用指征：的应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。呼吸肌不能完成全部

38、呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的持正常的 PaCO。.553. A/C 模式的优缺点：模式的优缺点：优点优点：A，A/C 模式的机械通气允许患者控制呼吸模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，频率， 并且能保证释放出最低的通气量，并且能保证释放出最低的通气量， 维持最低的呼吸频率。维持最低的呼吸频率。B， A/C 模式也允许患者使用呼吸肌群作些模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度， 患者所作的呼吸功可相当少。患者所作的呼吸功可相当少。 如呼吸机应如呼吸机应作大量呼吸功的机械通

39、气对患者来说较为作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，适合， 那么那么 A/C 为理想的通气模式。为理想的通气模式。 .56缺点缺点： A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性，过度通气能导致内源性 PEEP的形成，这的形成，这与呼气时间减少有关。与呼气时间减少有关。 由于每次呼吸都是在正压通气下产生，由于每次呼吸都是在正压通气下产生， A/C 模式可多方面影响血流动力学状态。模式可多方面影响血流动力学状态。.574. 应用应用 A/C 模式时的监护：模式时的监护：

40、吸气峰压（吸气峰压（PIP）；在使用容量切换型呼吸机时，）；在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关。道阻力的增加有关。呼出气潮气量（呼出气潮气量（EV）患者在机械通气时的舒适程度。患者在发生自主患者在机械通气时的舒适程度。患者在发生自主呼吸时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者呼吸时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者使用较小的触发呼吸努力。使用较小的触发呼吸努力。调节流速率满足吸气需要。使用调节流速率满足吸气需要。使用 A/C模式时，触发模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。灵敏度和流速率为

41、影响患者呼吸功的主要因素。密切监测酸密切监测酸 碱平衡状态，碱平衡状态， 如有过度通气，可如有过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式，考虑应用镇静剂或改变通气模式， 如用如用 IMV， SIMV 或或 PSV 等。等。.58 四 、 同 步 间 歇 强 制 通 气四 、 同 步 间 歇 强 制 通 气（ S y n c h r o n i z e d S y n c h r o n i z e d Intermittent Mandatory VentilationIntermittent Mandatory Ventilation， SIMVSIMV） 1.1.定义定义: :患者能获得预先

42、设定的潮气量和接受设患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。产生的呼吸力量有关。 SIMV SIMV 呼吸机释放的强制通气量，与患者的吸气呼吸机释放的强制通气量，与患者的吸气负压相同步。负压相同步。 2. SIMV 2. SIMV 的应用指征：的应用指征： 呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。全部的呼吸功。 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，患者的临

43、床情况已能允许设定自己的呼吸频率， 以维持正常的以维持正常的 PaCOPaCO。 撤离呼吸机。撤离呼吸机。 .59 3. SIMV 3. SIMV 优缺点：优缺点： 优点：优点： A A，SIMV SIMV 能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸相拮抗的可能，防止呼吸“重叠重叠”，患者自觉舒，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。服，能防止潜在的并发症，如气压伤。 B B，与，与A/C A/C 比较，比较，SIMV SIMV 产生过度通气的可能性较产生过度通气的可能性较小，在小，在 SIMV SIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气量有时能

44、主动控制呼吸频率与潮气量有关。关。 C C，呼吸肌萎缩的可能性较小。，呼吸肌萎缩的可能性较小。 D D，与，与CMV CMV 或或 A/C A/C 相比，相比， SIMV SIMV 通气的血流动力通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。学效应较少，与平均气道压力较低有关。.60 SIMV SIMV 缺点：缺点： 如自主呼吸良好，会使如自主呼吸良好，会使 SIMV SIMV 频率增加，可超频率增加，可超过原先设置的频率；过原先设置的频率； 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼的潮气量可导致通气量的增加

45、。如患者的自主呼吸的潮气量为吸的潮气量为200 ml, 200 ml, 设定的呼吸机设定的呼吸机 SIMV SIMV 潮气潮气量为量为 600 ml600 ml，则此时的一次潮气量可达，则此时的一次潮气量可达 800 ml800 ml。 如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。气不足。 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。.61 4. 4. 应用应用 SIMV SIMV 的监护：的监护： 呼吸频率：如呼吸频率增加，应重新测定自主呼吸频率：如

46、呼吸频率增加，应重新测定自主呼吸的潮气量，一般来说，自主呼吸的潮气量应呼吸的潮气量，一般来说，自主呼吸的潮气量应为为 5 5 8 ml/kg8 ml/kg。如发生浅而速的通气，可造成。如发生浅而速的通气，可造成肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。 吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）：）：PIPPIP在容量在容量 切换的呼吸切换的呼吸机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变 强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。 患者舒适程度：如患者自觉不能从呼吸机获得患者舒适程度：如患者自觉不能从

47、呼吸机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。当。.62 五、持续气道正压（五、持续气道正压（Continuous Positive Continuous Positive Airway Pressure, CPAPAirway Pressure, CPAP） 1. 1. 定义：定义： CPAPCPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。全过程中使用正压的一种通气模式。 患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通在

48、通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。.63 CPAPCPAP的作用原理：的作用原理： CPAPCPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（塌陷，改善功能残气量（FRCFRC）并提高氧合）并提高氧合作用。作用。 CPAPCPAP生理作用等于生理作用等于PEEPPEEP。 区别为区别为 CPAP CPAP 是自主呼吸的情况下，基础是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而压力升高的一种通气模式；而PEEP PEEP 也是基也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其础压力升

49、高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：它方式的呼吸支持（如：A/CA/C，SIMVSIMV，PSV PSV 等）。等）。.64 2. CPAP 2. CPAP 的应用指征：的应用指征： 患者通气适当，但有功能残气量的下降、患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。肺不张等而使氧合作用下降。 患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征（如：睡眠呼吸暫停综合征（OSAS)OSAS)，需要维，需要维持人工气道。持人工气道。 准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用 CPAP CPAP 改善肺泡

50、稳定性和改善功能残气量。改善肺泡稳定性和改善功能残气量。.65 3. CPAP3. CPAP的优缺点：的优缺点： 优点：优点： A A，能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的，能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因强度。因CPAP CPAP 时无其它辅助支持，患者要时无其它辅助支持，患者要承担区别呼吸功。承担区别呼吸功。 B B，CPAPCPAP常用于撤离呼吸机时，可与常用于撤离呼吸机时，可与 SIMV SIMV 交换使用。交换使用。 缺点：应用缺点：应用 CPAP 时可引起心输出量的下时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。 .66 4.

51、CPAP 4. CPAP 时的监护时的监护： 呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：RR RR 应少于应少于 25 25 次次/ /分。分。 呼出气潮气量（呼出气潮气量（EVEV）：）：EVEV应为应为 5 5 8 ml/kg8 ml/kg，如小于，如小于 5ml/kg5ml/kg，说明患者的呼，说明患者的呼吸肌群没有足够的力量来产生适当的潮气吸肌群没有足够的力量来产生适当的潮气量。这时应改用其它通气模式，如量。这时应改用其它通气模式，如 PSVPSV， SIMV SIMV 或或 A/CA/C。 患者舒适程度：如患者主诉不能得到足患者舒适程度：如患者主诉不能得到足够的气量，应适当调整流速率。够的

52、气量，应适当调整流速率。.67六、压力支持（六、压力支持（Pressure SupportPressure Support， PSVPSV） 1. 1. 定义定义： PSV PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。力。 患者应有可靠的呼吸驱动。患者应有可靠的呼吸驱动。.68 * * PSV PSV 不需要设定不需要设定 V V，V V是变化的，是

53、变化的， * * V V是由患者吸气力量和压力支持水平，是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。力等因素所决定的。 * * 气流是以减速波的形式所释出。气流是以减速波的形式所释出。 * * PSV PSV 模式可单独应用或与模式可单独应用或与SIMV SIMV 联合应用。联合应用。SIMV SIMV 和和 PSV PSV 联合应用时，只有自主呼吸联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。者会得到预定的强制通气支持。.69 2. PS

54、 2. PS 的应用指征的应用指征 撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由能完全由 PSV PSV 水平的改变来控制。水平的改变来控制。 长时期的机械通气：由于在吸气的全过长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。用性萎缩。.70 3. PSV 3. PSV 的优缺点：的优缺点： 优点优点： A A，PSV PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。 B B，能忍受呼吸机的撒离。，能忍受呼吸机的撒离。 C C，PSVPSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性

55、能较使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。 D D，对，对 PaCOPaCO和酸碱平衡的控制较好。和酸碱平衡的控制较好。 E E，PSVPSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放放大大”，达到任何理想的水平并设定，达到任何理想的水平并设定 PIPPIP。 F，PSV 模式通气时，平均气道压力较低，这与模式通气时，平均气道压力较低，这与 PIP 通常低于其它容量切换的通式通常低于其它容量切换的通式.71 PSV PSV 的缺点的缺点： A A，V V为多变的，因而不能确保适当的肺为多

56、变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，V V则下降。则下降。 * *呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用挛或分泌物丰富的患者使用 PSV PSV 模式时，模式时，应加以小心。应加以小心。 B B，如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能，如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与不能切换到呼气相，这与 PSV PSV 模式时，支模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压关。这可导致在整个呼

57、吸周期中应用正压通气，很像通气，很像 CPAPCPAP。.72 4. PSV 4. PSV 时的监护时的监护 (1) (1) 呼出气潮气量（呼出气潮气量（EVEV）：）：EVEV降低时降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。其原因有：其原因有： A A 患者方面患者方面 肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性病变；病变； 气道阻力的增加：气道狭窄，支气管痉气道阻力的增加：气道狭窄，支气管痉挛，气管分泌物增多；挛，气管分泌物增多； 呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；呼吸肌群肌力不足以维持通气需要； 通过支气管胸膜漏丢失一部分潮

58、气量。通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。.73B B 呼吸机管路方面呼吸机管路方面 气流阻力增加：气管插管或气管切开管气流阻力增加：气管插管或气管切开管扭曲，管道受压。扭曲，管道受压。 呼吸机管道接口松动造成漏气。呼吸机管道接口松动造成漏气。 潮气量从气管插管或气管切开管的套囊潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。旁漏出。 (2)(2)呼吸频率（呼吸频率（RRRR），RR RR 应小于应小于 25 25 次次/ /分。分。 (3) 应用应用 PS max 时，估计正压通气的血流动时，估计正压通气的血流动力学效应。力学效应。.74七、压力控制通气（七、压力控制通气（Pressure Pres

59、sure Controlled Ventilation, PCVControlled Ventilation, PCV） 1. 1. 定义定义：PCV PCV 预先设定呼吸频率，每次呼预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力的支持。吸由预设的吸气压力的支持。 在单一在单一 PCV PCV 中，患者不能触发呼吸，也不中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。但但PCVPCV也能使用设定的灵敏度而由患者来触也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，自身触发的呼吸，也可

60、得到预先发通气，自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持设定的压力支持( (压力辅助压力辅助/ /控制通气模式控制通气模式) )。.75 PCV PCV 的特点：的特点： 应用应用PCV PCV 无需设定无需设定 V V，每次，每次 V V是不断是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和频率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和管道的阻力。管道的阻力。 吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。中始终