机械通气管道的护理

1、.机械通气管道的护理机械通气管道的护理 ICU 孙青.主要内容有创呼吸机插管方式有创呼吸机插管方式12气囊的管理气囊的管理3气道湿化气道湿化4呼吸机常用模式呼吸机常用模式吸痰吸痰5.什么是机械通气n机械通气是用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。.4机械通气的目的机械通气的目的建立人工气道建立人工气道促进肺泡复张促进肺泡复张促进二氧化碳排出促进二氧化碳排出纠正呼吸衰竭纠正呼吸衰竭保持有效氧合保持有效氧合.机械通气的禁忌证n无绝对禁忌证无绝对禁忌证n未经闭式引流的张力性气胸未经闭式引流的张力性气胸n高

2、张力肺大泡，尤其双侧肺大泡高张力肺大泡，尤其双侧肺大泡n急性大咳血急性大咳血.呼吸机常用模式n间歇正压通气间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV（A/C） ）n同步间歇指令通气同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）n自主呼吸通气（自主呼吸通气（SPONT).控控 制制 通通 气气 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停 者 需要抑制患者较强的自主呼吸.

3、辅辅 助助 通通 气气 是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。提供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气 时，导致气道压的降低来触发的。时，导致气道压的降低来触发的。.有创呼吸机连接方式n气管插管（经口，经鼻）n气管切开.n优点优点n操作简单，利于急救操作简单，利于急救n管腔大，方便吸痰管腔大，方便吸痰n缺点缺点n容易移位、脱出容易移位、脱出n耐受性差耐受性差n不利于口腔护理不利于口腔护理n口咽部损伤口咽部损伤n优点优点n耐受性好耐受性好n易于固定易于固定n缺点缺点n操作困难操作困难, ,不利于急救不

4、利于急救n管腔小，吸痰不方便管腔小，吸痰不方便n鼻出血、鼻窦炎鼻出血、鼻窦炎nVAPVAP发生率发生率经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管.气管内导管的选择n首选经口n对于原发病不能控制者，宜早期切开.导管尖端在气管的中段，距导管尖端在气管的中段，距离隆突离隆突2-3cm2-3cm经口插管（经口插管（22 22 2 2）cmcm经鼻插管（经鼻插管（27 27 2 2）cmcm气管导管的深度.气管插管的固定n原则n安全、舒适、美观、经济n经鼻气管和气管切开的固定n病人耐受性好n固定方法简单-采用小线法n经口气管插管n 病人不宜耐受n 固定方法多种多样-小线法 、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次

5、性气管导管固定器.气管插管固定器.n优点：n操作过程简单n可固定不同大小的插管n有成人和儿童尺寸n防咬设计n缺点：n一次性使用 n费用较高气管插管固定器.气管导管的固定（3M胶布）.n气管插管的护理r气管插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上1-2cm处。r记录插管外露长度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。r插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。r妥善固定插入导管。r每日需作口腔护理2次。.注意！n防止导管脱出！r 密切观察患者的神志。r 对神志清醒者做好解释工作，取得配合。r 对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。 r 24小时特护，观察其体

6、位变化及四肢、头部的活动度。r 给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。.气管导管的结构n包括管体、气囊、气体阀.气管切开套管.气囊的作用n气囊充气后压迫在气管壁上，起到固定的作用。n气囊充气后起到密闭作用，保证潮气量的供给，预防误吸。.气囊管理n应使用气囊测压表进行气囊压力监测应使用气囊测压表进行气囊压力监测n20cmH2O气囊压力气囊压力35cmH2On有条件使用锥形渐进封闭型气囊有条件使用锥形渐进封闭型气囊n现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压压n应关注人工气道的位置及型号，气道应关注人工气道的位置及型号，气道/气囊的直

7、气囊的直径径 .气囊的压力n气囊的压力主要取决于气囊的充气量。n气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。n气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。n恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。.气囊压力监测的时机n为防止气囊压造成气管粘膜损伤，确保人工气道功能，必须常规检测气囊压。n有研究发现，气囊注气4H后压力开始下降，主张常规每4H监测一次。n研究表明，气道峰压为3134cmH20时对应的气囊压力为1820mmHg，二者呈正相关。n所以吸气峰压较高时应测量气囊压力。n反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。n鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。n交接班时应监测气囊压力。.气囊压

8、力的监测方法n手捏气囊感觉法n定量充气法n最小封闭压力法或最小封闭容积法n气囊压力表测量法.手捏气囊感觉法n手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。n因不同的个体感觉存在很大差异。n适用于有丰富临床经验者。n操作简便易行，适用于紧急判断。n无明确参照标准，有欠准确。.气道湿化n气道湿化的重要性n气道湿化的方法n湿化效果的评价.n纤毛运动削弱n增加排痰困难及缺氧n引起或加重炎症n降低肺的顺应性干燥气体吸入对人体的危害.气道湿化的重要性 n气体湿化不足可以引起：n破坏气道纤毛和粘液腺n假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化n基膜破坏n气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性n细胞脱落n粘膜溃疡n气道损

9、伤后反应性充血n最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 缺缺乏乏湿湿度度增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤充分湿化充分湿化湿化不足湿化不足.温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/L .气道湿化方法n主动加温湿化器：湿化罐n温湿交换过滤器（HME）:人工鼻n气管内直接滴入.机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度n美国呼吸治疗协会（AARC）推荐n吸入气体温度 33 2n吸入气体绝对湿度至少 30mg/LAARC Clinical Practice Guideline. Humidification during Mechanic

10、al Ventilation. Respir Care 1992(8);37:887890. .机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度n机械通气时应实施湿化n无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37C，相对湿度100%，以维持起到黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学中国危重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.使用注意事项: 感染控制n严格的终末消毒n加水时避免断开呼吸机n及时清除管路中冷凝水n勿将积水回倒至湿化罐和气道n避免湿

11、化灌内液体过多.雾化吸入n缺点:无加温,过度湿化,携带病原微生物 n多用于气道内给药 1-40微米微米 0.2-10微米微米 0.017-0-3微米微米 0.0001微米微米 .人工气道的湿化注意事项n重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。n吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。n保证充足的液体入量：25003000ml/日。n严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。.湿化效果的评价n准确测量：湿度计n临床判断：没有满意的客观指标n痰的性状：I,II,III度/thin, moderate, o

12、r thick n度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；n度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；n度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液且不易被水冲净。nFlex tube冷凝水的形成情况Respir Care Clin N Am. 2006 Jun;12(2):233-52.吸痰n目的：n保持气道通畅n清除气道内分泌物n获得化验标本.选择合适型号的吸痰管7.0mm10FR7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR9.0mm16FR气气管管插插管管吸吸

13、痰痰管管吸痰管外径应小于气管导管内径的吸痰管外径应小于气管导管内径的1/2内径偏大可导致过大负压内径偏大可导致过大负压.吸痰前评估n患者咳嗽无力； n血气恶化，经皮血氧饱和度下降；n人工气道内有可视的分泌物；n听诊时听到较多痰鸣音；n胸片显示有分泌物潴留可能 ；n怀疑有上气道或者胃内容物的误吸；n气道峰压升高或者潮气量下降；.正确的吸痰方法n吸痰前给病人吸入纯氧或提高氧流量1-2分钟n吸痰时注意呼吸机管路的放置n进入气道时关闭负压n将吸痰管插至人工气道的远端，打开负压，旋转上提吸痰管，不可将吸痰管反复在气道内插、提n吸痰管在气道内的时间不得超过15秒n过程中应密切注意病人生命体征变化n气道吸完

14、后，再抽吸口、鼻、咽腔的分泌物n吸完痰后，确认病人安全后将氧浓度调回.预防肺部感染及气道黏膜损伤选择型号适宜的密闭式吸痰管，吸痰管选择型号适宜的密闭式吸痰管，吸痰管直径直径/气道直径气道直径1/2调节合适的负压吸引调节合适的负压吸引,吸引负压为吸引负压为1020kpa连续吸痰不超过三次，避免在气管内反连续吸痰不超过三次，避免在气管内反复上下提插复上下提插.生命体征生命体征痰量及痰量及吸痰效果吸痰效果血气血气指标指标spo2避免低氧血症引避免低氧血症引起的继发性损害起的继发性损害及时观察病情，评估系统效果.n密闭式吸痰的优点n持续供氧n维持PEEPn减少病原菌传播密闭式 VS 开放式.开放式吸痰

15、与密闭式吸痰各方面的比开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较较项目项目 开放式吸痰开放式吸痰 密闭式吸痰密闭式吸痰方式方式患者患者暂停暂停机械通气机械通气患者患者持续持续机械通气机械通气时间时间较较长长短短暂暂吸痰效吸痰效果果不能很好把握不能很好把握吸痰管、吸痰管、插入深度，易造成气道插入深度，易造成气道粘膜损伤及吸痰不彻底粘膜损伤及吸痰不彻底能能确切吸确切吸痰深度，可减少气痰深度，可减少气道粘膜损伤及定位痰液多的道粘膜损伤及定位痰液多的部位行彻底吸痰部位行彻底吸痰污染程污染程度度产生大量含菌微粒，污产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成染各种物品表面易造成空气污染和交叉感染空气污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染吸痰引起的交叉感染耐受程耐受程度度不易耐受不易耐受，易烦躁，容，易烦躁，容